2019年第三季度新农合运行情况及分析-汉阴县人民政府

2019年第三季度新农合运行情况及分析

索引号	xzfgzbmzfbgs/2019-0054	公开目录：	医保监管
公开责任部门	卫健局	公开形式：	主动公开
文号	无	成文日期：	2019年10月20日
有效性	有效	公开日期：	2019-10-20 17:58

医保动态

（2019）第三期

2019年第三季度新农合运行情况及分析

一、基金筹集情况

2019年汉阴县参合261542人，参合率99.82%，人均筹资740元，2019年合疗基金共计筹集19354.11万元(其中已到付：中央财政配套资金10728万元，省级财政配套资金2424万元，市县级财政配套资金78.71万元，民政计生代缴401.62万元，农民个人参合缴费5374.79万元，合计到付19007.12万元）。

二、补偿受益情况

（一）基金支出情况

第三季度基金支出总计5124.78万（2019.05.21-2019.08.20）。其中：

1.门诊支出528.11万元（门诊统筹支出381.88万元，特殊慢病支出146.23万元。）。

2.住院支出4596.67万元，比去年同期增加了453.77万元，增长率10.95%。

表1：基金支出总体情况及占比：

（二）补偿人次情况

第三季度共计补偿人次76314人次（2019.05.21-2019.08.20）。其中，门诊补偿人次61085人次（门诊统筹59199人次，特殊慢病1886人次）；住院补偿15229人次，与去年同期相比增长1737人次，增幅12.87%。

表2：补偿人次总体情况及占比

三、运行情况及分析

（一）门诊情况：

表1：门诊统筹报销情况

序号	定点医疗机构名称	2018年第三季度实际门诊人次	2019年第三季度实际门诊人次	增长量	增长率	2018年第三季度合疗补偿金额（元）	2019年第三季度合疗补偿金额（元）	增长量	增长率
序号	定点医疗机构名称	2018年第三季度实际门诊人次	2019年第三季度实际门诊人次	增长量	增长率	2018年第三季度合疗补偿金额（元）	2019年第三季度合疗补偿金额（元）	增长量	增长率
1	城关卫生院	17990	18578	588	3.27%	1175828.72	1300052.41	124223.69	10.56%
2	观音河卫生院	1449	1229	-220	-15.18%	90751.76	86769.54	-3982.22	-4.39%
3	蒲溪卫生院	4745	5122	377	7.95%	244849.14	269733.07	24883.93	10.16%
4	涧池卫生院	6591	6965	374	5.67%	412652.43	454393.10	41740.67	10.12%
5	酒店卫生院	1360	1430	70	5.15%	79848.91	89571.83	9722.92	12.18%
6	双坪卫生院	564	715	151	26.77%	43666.84	46313.46	2646.62	6.06%
7	龙垭卫生院	1694	2141	447	26.39%	98057.97	103776.57	5718.60	5.83%
8	汉阳卫生院	3409	4178	769	22.56%	215931.90	275973.03	60041.13	27.81%
9	上七卫生院	1025	2028	1003	97.85%	64453.45	99869.68	35416.23	54.95%
10	平梁卫生院	5095	4234	-861	-16.90%	257440.92	237709.83	-19731.09	-7.66%
11	双乳卫生院	3975	4146	171	4.30%	226310.40	289780.52	63470.12	28.05%
12	双河口卫生院	677	850	173	25.55%	34613.62	47696.06	13082.44	37.80%
13	铁佛卫生院	2724	2972	248	9.10%	165779.96	170797.47	5017.51	3.03%
14	漩涡卫生院	5130	4611	-519	-10.12%	335428.73	346399.84	10971.11	3.27%
总计		56428	59199	2771	4.91%	3445614.75	3818836.41	373221.66	10.83%

表2：门诊慢病报销情况

序号	定点医疗机构名称	2018年第三季度实际慢病人次	2019年第三季度实际慢病人次	增长率	2018年第三季度门诊慢病补偿金额（元）	2019年第三季度门诊慢病补偿金额（元）	增长率
1	涧池镇中心卫生院	209	265	26.79%	220920.00	206960.66	-6.32%
2	平梁镇中心卫生院	177	257	45.20%	150593.29	242250.11	60.86%
3	双河口中心卫生院		24			17555.91	0
4	蒲溪镇中心卫生院		201			177359.28	0
5	平梁镇酒店镇中心卫生院	132	295	123.48%	16780.38	60466.78	260.34%
6	观音河镇中心卫生院		9			14752.65	0
7	城关镇中心卫生院	50	152	204.00%	60687.80	147770.15	143.49%
8	铁佛寺镇中心卫生院		1			3567.76	0
9	汉阳镇中心卫生院	84	235	179.76%	48052.99	90751.28	88.86%
10	双乳镇中心卫生院	142	220	54.93%	101772.28	190701.13	87.38%
11	龙垭镇中心卫生院	43	67	55.81%	58996.32	65559.43	11.12%
12	汉阴县同济医院	120	160	33.33%	183334.86	244600.18	33.42%
13	漩涡镇中心卫生院	15			54469.64
合计：		972	1886	94.03%	895607.56	1462295.32	63.27%

2019年第三季度，门诊统筹补偿59199人次，与上年同期（56428人次）上升了4.91%，门诊统筹补偿金额上涨10.83%。特殊慢病补偿1886人次，与上年同期相比涨幅达94.03%,补偿总额146.23万余元,较去年同期增长了63.27%。

（二）住院情况

表1：2019年第三季度住院补偿人次及报销金额与上年同期比较

类型	2018年第三季度	2019年第三季度	增长情况
项目	2018年第三季度	2019年第三季度	增长量	增长率
住院人次（人）	13492	15229	1737	12.87%
报销金额（万元）	4142.91	4642.97	500.06	12.07%

表2：镇卫生院住院报销情况对比

序号	定点医疗机构名称	2018年第三季度			2019年第三季度			住院人次增长率	报销金额增长率	次均费用增长率
序号	定点医疗机构名称	住院人次	报销金额（万元）	次均费用（元）	住院人次	报销金额（万元）	次均费用（元）	住院人次增长率	报销金额增长率	次均费用增长率
1	涧池中心卫生院	821	121.79	1760.64	727	105.93	1726.21	-11.45%	-13.02%	-1.96%
2	蒲溪中心卫生院	442	50.67	1319.71	249	31.29	1469.35	-43.67%	-38.25%	11.34%
3	平梁中心卫生院	726	77.12	1234.65	702	86.56	1424.67	-3.31%	12.24%	15.39%
4	漩涡中心卫生院	609	80.03	1507.87	761	98.13	1480.62	24.96%	22.62%	-1.81%
5	汉阳中心卫生院	269	26.84	1150.62	221	23.64	1225.14	-17.84%	-11.92%	6.48%
6	铁佛中心卫生院	267	29.17	1235.65	238	22.69	1099.42	-10.86%	-22.21%	-11.02%
7	双河口卫生院	170	16.86	1136.17	108	8.60	917.19	-36.47%	-48.99%	-19.27%
8	漩涡镇上七卫生院	162	15.08	1071.49	181	18.03	1143.99	11.73%	19.56%	6.77%
9	双河口龙垭卫生院	80	12.77	1810.02	631	71.43	1462.78	688.75%	459.36%	-19.18%
10	平梁镇酒店卫生院	126	13.88	1255.15	93	7.83	979.87	-26.19%	-43.59%	-21.93%
11	汉阳镇双坪卫生院	166	10.37	740.63	273	21.78	928.05	64.46%	110.03%	25.31%
12	双乳镇卫生院	94	14.16	1747.37	98	8.11	985.36	4.26%	-42.73%	-43.61%
13	观音河镇卫生院	127	12.43	1130.83	145	13.55	1083.88	14.17%	9.01%	-4.15%
乡镇医疗机构合计		4059	481.17		4427	517.57		9.07%	7.56%
14	华科霖口腔诊所	19	1.14	600.00	5	0.30	600.00	-73.68%	-73.68%	0.00%
15	涧池卫生院义齿修复				10	0.60	910.00
17	漩涡卫生院义齿修复				7	0.42	942.86
合计		4078	482.31		4449	518.89		9.10%	7.58%

2019年第三季度镇卫生院住院人次较去年同期上涨9.10%，为4449人次；平均住院费用有平梁、龙垭、上七3家镇卫生院均超出次均费用上限标准；其余10家卫生院运行平稳（如下图）；报销金额较去年同期增加了7.58%，为518.89万元。

表3：县级医院住院报销情况

序号	定点医疗机构名称	2018年第三季度				2019年第三季度			住院人次增长率	报销金额增长率	次均费用增长比例
序号	定点医疗机构名称	住院人次	报销金额（万元）		次均费用（元）	住院人次	报销金额（万元）	次均费用（元）	住院人次增长率	报销金额增长率	次均费用增长比例
1	县人民医院	3897		1306.40	4719.37	4270	1461.51	4849.86	9.57%	11.87%	2.76%
2	县中医院	2051		677.52	4421.37	2318	758.96	4336.95	13.02%	12.02%	-1.91%
3	县妇幼保健院	592		70.80	2175.93	792	127.03	3046.14	33.78%	79.42%	39.99%
县级医疗机构合计		6540		2054.72	3772.22	7380	2347.50	4077.65	12.84%	14.25%	8.10%

县级医院住院人次较去年同期上涨12.84%，为7380人次；次均费用较去年同期上涨8.10%，为4077.65元/人次；报销金额较去年同期上涨14.25%，为2347.50万元。

表4：民营医院住院报销情况

序号	定点医疗机构名称	2018年第三季度			2019年第三季度			住院人次增长率	报销金额增长率	次均费用增长比例
序号	定点医疗机构名称	住院人次	报销金额（万元）	次均费用（元）	住院人次	报销金额（万元）	次均费用（元）	住院人次增长率	报销金额增长率	次均费用增长比例
1	同济医院	583	156.96	3545.73	761	205.16	3582.59	30.53%	30.71%	1.04%
2	民申医院	405	97.38	3224.84	575	135.47	3288.34	29.57%	39.11%	1.97%
3	残联博爱精神病汉阴分院	105	68.24	8098.61	96	47.72	6440.98	-8.57%	-30.07%	-20.47%
民营医疗机构合计		1093	322.58	4977.56	1432	388.35	4437.30	31.02%	20.39%	-10.85%

民营医院、精神专科医院住院人次较去年同期增加了31.02%，为1432人次；次均费用较去年同期下降10.85%，为4437.30元/人次。报销金额较去年同期上涨20.39%，为388.35万元。

2019年第三季度县级三家公立医院及三家民营医院的平均住院费用均超出次均费用限定标准（如下图）：

表5：各级定点医疗机构补偿人次以及次均费用变化情况

项目	2018年第三季度		2019年第三季度		住院人次增长率	报销金额增长率
类型	住院人次	报销金额（万元）	住院人次	报销金额（万元）	住院人次增长率	报销金额增长率
县级医疗机构	6540	2054.72	7380	2347.5	12.84%	14.25%
民营医疗机构	1093	322.58	1432	388.35	31.02%	20.39%
乡镇医疗机构	4078	482.31	4449	518.89	9.10%	7.58%
合计	11711	2859.61	13261	3254.74	13.24%	13.82%
转外就医	1781	1283.30	1968	1341.93	10.50%	3.29%
合计	13492	4142.91	15229	4596.67	12.87%	10.95%

如上所示，2019年第三季度住院人次达15229人次，较去年同期（13492人次）增长12.87%，住院补偿4596.67万元，较去年同期（4142.91万元）增加10.95%。病人流向为省外住院人次占比较去年同期下降将近0.28%；县级医疗机构住院人次占比较去年同期下降0.01%；乡镇卫生院住院患者占比较去年同期下降约1.16%；民营医疗机构住院患者占比上升1.3%。

四、总体情况及后期工作重点：

1、宣传力度加大和特殊慢性病政策调整，门诊补偿人次和补偿金额显著增加。2019年第三季度全县享受新农合特殊慢病门诊补偿较上年同期明显增加。（2018年第三季度慢病门诊补偿972人次/89.56万元，2019年第三季度补偿1886人次/146.23万元，同期相比，其补偿基金支出增加了56.67万元）

2、人口老龄化的影响及医保扶贫力度加大，参合患者补偿人次及补偿金额较快增长，第三季度补偿15229人次/4596.67万元，较去年同期相比（2018.5.21-8.20），增加1737人次/453.76万元。

3、医疗机构业务拓展及医疗成本的上升，患者的住院费用及次均费用、补偿金额加快增长，当年基金透支风险加大。

总体上讲，基金运行基本正常，但风险加大。后期工作重点：一是加强监管，定期分析，及时纠错。对各级定点医疗机构医疗费用继续进行实时监测、定期分析研判、及时预警、扣款通报处理，进一步规范医疗机构的医疗服务行为。二是加大力度，提升实效，巩固态势。加大监管力度，开展全方位、多频次的打击欺诈骗保专项检查，对查出的问题及时依法依规处理，提升监管实效，巩固高压态势，维护基金安全，守护好参保人员的救命钱。三是严格审核，加强管理，完善机制。严格费用审核，强化初审、复审两级审核机制，不断强化经办机构内控制度建设，完善各种制度，坚决堵塞风险漏洞，在确保医保基金合理使用、安全可控、平稳运行的前提下，确保全县顺利脱贫摘帽。

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