安康市医疗保障局 安康市财政局关于调整城乡居民医保肾透析患者支付政策的通知

各县区医保局、财政局、市医保经办处:

  为进一步缓解肾透析患者费用负担，提高医疗保障水平，现就调整我市城乡居民肾透析患者医保支付政策有关事项通知如下：

  一、支付范围

  参保患者经县区医保经办机构备案并在定点医疗机构门诊治疗(血液透析、腹膜透析)发生的政策范围内医疗费用。

  二、支付政策

  (一)享受门诊特殊治疗待遇。参保患者在定点医疗机构进血液透析或腹膜透析发生的政策范围内医疗费用按80%比例支付，年度内发生的门诊、住院医疗费用累计最高支付限额为1万元。支付范围包括：

  1.治疗费用(含监测费、注射费、护理费)。

  2.血液透析、血液透析滤过、血液灌流滤过治疗发生的材料费用(含透析器、一次性管路、灌流器、腹膜透析液)。

  3.中省关于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药日录》(2019版)内肾透析治疗的相关药品。

  4.按照卫健部门诊疗规范和质量控制要求,一般包括以下检查项目：

  ①常规类：血常规、C反应蛋白。

  ②生化类：肾功四项(尿素氮、肌酐、尿酸,二氧化碳)，电解质(钾、钠、氯、钙测定)，血磷(无机磷测定)，蛋白类(总蛋白、白蛋白、球蛋白、前蛋白)，血脂类(总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)，血清铁类(铁蛋白、血清铁、总铁结合力)。

  ③激素类：甲状旁腺激素测定。

  ④感染性疾病检查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒)，乙肝包括乙型肝炎病毒表面抗原(HBSAg)和乙型肝炎病毒表面抗体(HBSAb)乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)和乙型肝炎病毒e抗体(HBeAb型肝炎病毒核心抗体(HBCAb)

  (二)享受大病保险待遇。基本医保支付后，剩余合规费用符合大病保险起付标准的，进入大病保险，按大病保险有关政策结算。

  (三)享受医疗救助待遇。符合医疗救助对象的参保患者按各县区医疗救助相关政策执行。

  三、支付流程

  1.实行备案管理。参保患者可自愿选择定点医疗机构进行血液透析，应先到参保地县区医保经办中心备案，原则上一年内不得更换，确需更换备案定点透析医疗机构的应报参保地县区医保经办中心备案。

  2.实行即时结算。参保患者在定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，实行即时结算。定点医疗机构先行垫付医保基金支付部分，患者缴纳自付部分，定点医疗机构定期与医保经办机构结算。

  四、有关要求

  1.履行告知手续。定点医疗机构应严格按照相关规定执行提高服务质量，减轻患者费用负担，确保参保患者利益，对于自付相关费用应履行告知手续，确保患者知晓。

  2.加强政策宣传。各县区医疗保障局和经办机构要加强政策宣传，回应社会关切，确保政策调整工作的有效衔接和平稳过渡。

  3.强化监督管理。市县医保经办机构强化对定点医疗机构监管，对于违反规定操作的医疗机构将按照协议有关规定予以处理。

  4.运行过程中遇到重大问题及时向市医保局、市财政局反映。

  本通知从2020年1月1日起执行。