2019年上半年新农合运行情况及分析-汉阴县人民政府

2019年上半年新农合运行情况及分析

文件名称	2019年上半年新农合运行情况及分析
索引号	xzfgzbmzfbgs/2019-0053	公开目录：	统计信息
公开责任部门	统计局	公开形式：	主动公开
文号		成文日期：	2019年07月26日
有效性	有效	公开日期：	2019-07-26 17:53

新农合动态
（2019年第2期）

2019年上半年新农合运行情况及分析

一、基金筹集情况

2019年汉阴县参合261542人，参合率99.82%，人均筹资740元，2019年合疗基金共计筹集19354.11万元，已到付18210.38万元(其中：中央财政配套资金10728万元，省级财政配套资金1650万元，县级财政配套78.46万元，民政计生代缴401.51万元，农民个人参合缴费5352.41万元）。

二、补偿受益情况

（一）基金支出情况

上半年基金支出总计12312.352万元（2018年11月21日-2019年5月20日），其中：基本医疗补偿支出10743.1万元（第一季度基金支出5910.33万元，第二季度支出4832.77万元），大病保险上缴1569.252万元。基本医疗补偿支出占当年可支配资金17784.86万元的60.41%。

1.门诊支出1563.77万元（门诊统筹支出1004.55万元，特殊慢病支出495.28万元，慢性病免费送药支出63.94万元），较去年同期减少37.11万元，增幅为-2.31%。

2.住院支出9179.33万元，比去年同期增加了515.83万元，增幅5.95%。

3.大病保险上缴1569.252万元，比去年增加279.95万元，增长21.71%。

表1：基金支出总体情况及占比

表2：贫困户补偿支出情况及占比（2018.11.21-2019.5.20）

类别	补偿人次（人）		补偿人次合计（人）	补偿金额（万元）		补偿金额合计（万元）	贫困户补偿人次占比	贫困户补偿金额占比
类别	非贫困户	贫困户	补偿人次合计（人）	非贫困户	贫困户	补偿金额合计（万元）	贫困户补偿人次占比	贫困户补偿金额占比
门诊统筹	127037	26619	153656	834.81	169.74	1004.55	17.32%	16.90%
门诊慢病	4188	1580	5768	365.48	129.8	495.28	27.39%	26.21%
慢病免费送药	0	1056	1056	0	63.94	63.94	100.00%	100.00%
住院报销	13584	12305	25889	2892.17	3815.82	6707.99	47.53%	56.88%
转外就医	3567	214	3781	2358.45	112.9	2471.35	5.66%	4.57%
合计	148376	41774	190150	6450.91	4292.2	10743.11	21.97%	39.95%

从上表看出，上半年建档立卡贫困户补偿人次及补偿支出占比较大，尤其在县内住院报销中，贫困户补偿12305人次/3815.82万元，在住院总报销25889人次/6707.99万元中，其补偿人次和补偿金额占比分别为47.53%、56.88%。

（二）补偿人次情况

1-6月共计补偿186369人次（2018.11.21-2019.5.20）。其中，门诊补偿160480人次（门诊统筹153656人次，特殊慢病5768人次，慢病免费送药1056人次），住院补偿25889人次，与去年同期相比减少了995人次，下降了3.7%。

表3：补偿人次总体情况及占比

三、运行情况及分析

（一）门诊情况

表1：门诊统筹报销情况

序号	定点医疗机构名称	2018年上半年实际门诊人次	2019年上半年实际门诊人次	增长量	增长率	2018年上半年合疗补偿金额（元）	2019年上半年合疗补偿金额（元）	增长量	增长率
序号	定点医疗机构名称	2018年上半年实际门诊人次	2019年上半年实际门诊人次	增长量	增长率	2018年上半年合疗补偿金额（元）	2019年上半年合疗补偿金额（元）	增长量	增长率
1	城关卫生院	44960	43938	-1022	-2.27%	2610123.42	3278300.93	668177.51	25.60%
2	观音河卫生院	3033	3691	658	21.69%	190378.68	244986.98	54608.30	28.68%
3	蒲溪卫生院	10744	12591	1847	17.19%	542134.96	670597.83	128462.87	23.70%
4	涧池卫生院	17308	25205	7897	45.63%	1083594.56	1697077.64	613483.08	56.62%
5	酒店卫生院	2814	2776	-38	-1.35%	167473.35	178484.89	11011.54	6.58%
6	双坪卫生院	3004	1099	-1905	-63.42%	205982.09	92626.25	-113355.84	-55.03%
7	龙垭卫生院	4368	4893	525	12.02%	246095.07	286339.37	40244.30	16.35%
8	汉阳卫生院	9812	8808	-1004	-10.23%	574382.91	559646.94	-14735.97	-2.57%
9	上七卫生院	1997	2963	966	48.37%	141138.91	148732.07	7593.16	5.38%
10	平梁卫生院	13202	12974	-228	-1.73%	676531.23	678103.95	1572.72	0.23%
11	双乳卫生院	11529	15104	3575	31.01%	640930.51	910254.03	269323.52	42.02%
12	双河口卫生院	3459	1728	-1731	-50.04%	193672.47	98212.21	-95460.26	-49.29%
13	铁佛卫生院	9149	8265	-884	-9.66%	469059.22	473327.79	4268.57	0.91%
14	漩涡卫生院	15846	9621	-6225	-39.28%	967114.43	728790.00	-238324.43	-24.64%
总计		151225	153656	2431	1.61%	8708611.81	10045480.88	1336869.07	15.35%

表2：门诊慢病报销情况

序号	定点医疗机构名称	2018年上半年实际慢病人次	2019年上半年实际慢病人次	增长率	2018年上半年门诊慢病补偿金额（元）	2019年上半年门诊慢病补偿金额（元）	增长率
1	同济医院	120	933	677.50%	183334.86	1227559.19	569.57%
2	城关卫生院	63	338	436.51%	100115.34	314070.48	213.71%
3	汉阳中心卫生院	101	425	320.79%	63533.50	28896.75	-54.52%
4	涧池中心卫生院	209	820	292.34%	220920.00	687804.54	211.34%
5	平梁中心卫生院	203	612	201.48%	165832.01	496480.93	199.39%
6	蒲溪中心卫生院	0	540		0.00	370622.80
7	漩涡中心卫生院	15	345	2200.00%	54469.64	488299.75	796.46%
8	双河中心卫生院	0	119		0.00	99529.74
9	龙垭卫生院	43	237	451.16%	58996.32	214577.87	263.71%
10	酒店卫生院	148	601	306.08%	18269.38	153900.45	742.40%
11	双乳卫生院	142	309	117.61%	101772.28	238057.91	133.91%
12	铁佛中心卫生院	0	234		0.00	275576.20
13	上七卫生院	0	31		0.00	28640.73
14	双坪卫生院	0	33		0.00	84757.82
15	观音河卫生院	0	191		0.00	244060.92
合计：		1044	5768	452.49%	967243.33	4952836.08	412.06%

2019年1-6月，门诊统筹补偿153656人次，与上年同期（151225人次）上升了1.61%，门诊统筹补偿金额上涨15.35%。特殊慢病补偿5768人次，与上年同期相比涨幅达452.49%，补偿总额495.28万余元，较去年同期增长了412.06%。

（二）住院情况

表1：2019年上半年住院补偿人次及补偿总费用与上年同期比较

类型	2018年上半年	2019年上半年	增长情况
项目	2018年上半年	2019年上半年	增长量	增长率
住院人次（人）	26884	25889	-995	-3.7%
报销金额（万元）	8663.5	9179.34	515.83	5.95%

表2：镇卫生院住院报销情况对比

序号	定点医疗机构名称	2018年上半年			2019年上半年			住院人次增长率	报销金额增长率	次均费用增长率
序号	定点医疗机构名称	住院人次	报销金额（万元）	次均费用（元）	住院人次	报销金额（万元）	次均费用（元）	住院人次增长率	报销金额增长率	次均费用增长率
1	涧池中心卫生院	1530	272.20	1946.43	1500	220.53	1753.65	-1.96%	-18.98%	-9.90%
2	蒲溪中心卫生院	609	111.39	1771.47	737	97.75	1547.62	21.02%	-12.25%	-12.64%
3	平梁中心卫生院	1009	128.03	1413.43	1624	146.84	1239.69	60.95%	14.69%	-12.29%
4	漩涡中心卫生院	945	128.60	1544.85	1349	200.63	1759.88	42.75%	56.01%	13.92%
5	汉阳中心卫生院	599	68.62	1241.43	579	56.64	1143.41	-3.34%	-17.46%	-7.90%
6	铁佛中心卫生院	450	53.21	1279.29	617	59.88	1097.77	37.11%	12.54%	-14.19%
7	双河口卫生院	254	27.21	1137.47	248	25.25	1181.68	-2.36%	-7.20%	3.89%
8	漩涡镇上七卫生院	354	41.49	1272.63	439	42.15	1114.72	24.01%	1.59%	-12.41%
9	双河口龙垭卫生院	266	39.60	1611.63	317	47.99	1728.72	19.17%	21.19%	7.27%
10	平梁镇酒店卫生院	350	37.31	1164.42	211	23.00	1012.06	-39.71%	-38.35%	-13.08%
11	汉阳镇双坪卫生院	140	10.35	785.15	124	8.08	765.83	-11.43%	-21.93%	-2.46%
12	双乳镇卫生院	217	29.15	1513.46	222	19.85	1065.77	2.30%	-31.90%	-29.58%
13	观音河镇卫生院	176	21.60	1204.03	297	27.92	1080.45	68.75%	29.26%	-10.26%
乡镇医疗机构合计		6899	968.76		8264	976.51		19.79%	0.80%
14	华科霖口腔诊所				39	2.34	600.00
15	涧池卫生院义齿修复				77	4.62	959.38
16	观音河公卫事件检验费				53	0.91
17	漩涡卫生院义齿修复				6	0.36	683.33
合计		6899	968.76		8439	984.74		22.32%	1.65%

2019年上半年乡镇卫生院住院人次较去年同期上涨22.32%，为2019年上半年乡镇卫生院住院人次较去年同期上涨22.32%，为8439人次；平均住院费用漩涡、双河口、龙垭、酒店等4家镇卫生院均超出次均费用上限标准；其余9家卫生院运行平稳（如下图）；报销金额较去年同期增加1.65%，为984.74万元。

表3：县级医院住院报销情况

序号	定点医疗机构名称	2018年上半年			2019年上半年			住院人次增长率	报销金额增长率	次均费用增长比例
序号	定点医疗机构名称	住院人次	报销金额（万元）	次均费用（元）	住院人次	报销金额（万元）	次均费用（元）	住院人次增长率	报销金额增长率	次均费用增长比例
1	县人民医院	7749	2861.39	5186.82	8503	3034.74	5043.42	9.73%	6.06%	-2.76%
2	县中医院	3738	1321.32	4762.32	4439	1545.07	4629.23	18.75%	16.93%	-2.79%
3	县妇幼保健院	1253	127.48	2134.70	1454	223.68	2571.52	16.04%	75.46%	20.46%
县级医疗机构合计		12740	4310.19	4027.95	14396	4803.49	4081.39	13.00%	11.44%	1.33%

县级医院住院人次较去年同期上涨13%，为14396人次，报销金额上涨11.44%，为4803.49万元。其中：县妇幼保健院次均费用较去年同期上涨20.46%，为2571.52元/人次，超出警戒值371.52元/人次；报销金额上涨75.46%，为223.68万元。

表4：民营医院住院报销情况

序号	定点医疗机构名称	2018年上半年			2019年上半年			住院人次增长率	报销金额增长率	次均费用增长比例
序号	定点医疗机构名称	住院人次	报销金额（万元）	次均费用（元）	住院人次	报销金额（万元）	次均费用（元）	住院人次增长率	报销金额增长率	次均费用增长比例
1	同济医院	1216	300.01	3387.69	1521	416.40	3610.53	25.08%	38.80%	6.58%
2	民申医院	1179	289.52	3296.30	1322	375.26	3687.66	12.13%	29.61%	11.87%
3	残联博爱精神病汉阴分院	178	93.42	7109.42	211	128.10	7607.84	18.54%	37.12%	7.01%
民营医疗机构合计		2573	682.95	4597.80	3054	919.76	4968.68	18.69%	34.67%	8.07%

表4显示，民营医疗机构上半年住院人次、次均费用及补偿支出增长较快（较去年同期相比：补偿人次增加18.69%，为3054人次；次均费用增幅8.07%，为4968.68元/人次；报销金额上涨34.67%，为919.76万元），这与其收治参保患者对象有较大关系。民营医疗机构一直是我们监管的重点和难点。

2019年上半年县级三家公立医院及三家民营医院的平均住院费用均超出次均费用限定标准（如下图）：

表5：各级定点医疗机构补偿人次以及次均费用变化情况

项目	2018年上半年		2019年上半年		住院人次增长率	报销金额增长率
类型	住院人次	报销金额（万元）	住院人次	报销金额（万元）	住院人次增长率	报销金额增长率
县级医疗机构	12740	4310.19	14396	4803.49	13.00%	11.44%
民营医疗机构	2573	682.95	3054	919.76	18.69%	34.67%
乡镇医疗机构	6899	969.16	8439	984.74	22.32%	1.61%
合计	22212	5962.30	25889	6707.99	16.55%	12.51%
转外就医	4399	2677.07	3781	2471.35	-14.05%	-4.68%
合计	26551	8639.37	29670	9179.34	11.75%	6.25%

上表所示，2019年上半年住院人次达29670人次，较去年同期（266551人次）增长11.75%，住院补偿9179.34万元，较去年同期（8639.37万元）增加6.25%。病人流向为省外住院人次占比较去年同期下降3个百分点，为12.74%；县级医疗机构住院人次占比较去年同期上涨近1个百分点，为48.52%；乡镇卫生院住院患者占比较去年同期上涨2个百分点，为28.44%；民营医疗机构住院患者占比上涨近1个百分点，为10.29%。由于医保扶贫优惠倾斜政策影响，乡镇卫生院住院患者有所上升。

四、总体情况分析及下半年工作重点

1、宣传力度加大和特殊慢性病政策调整，门诊补偿人次和补偿金额显著增加。2019年上半年全县享受新农合门诊补偿不论是门诊统筹还是特殊慢性病门诊均较上年同期明显增加。（2018年上半年慢病门诊补偿1044人次/96.72万元，2019年上半年补偿5768人次/495.28万元，同期相比，其补偿基金支出增加了398.56万元）

2、人口老龄化的影响及医保扶贫力度加大，贫困户患者补偿人次及补偿金额较快增长。（1）县内大病统筹：上半年补偿25889人次/6707.99万元，其中贫困户补偿12305人次/3815.82万元，补偿支出占比56.88%，且较去年同期相比（2017.12.1-5.31贫困户补偿8367人次/2559.0万元），增加基金支出1256.82万元；（2）贫困户免费送药补偿1056人次，增加基金支出63.94万元。

3、医疗机构业务拓展及二孩政策的放开，参合患者补偿人次、次均费用及补偿金额加快增长。县级6家医疗机构分别增设了神经外科、心脏介入科、血透中心、疼痛科、儿科和妇科等，致使其医疗费用不断上涨，上半年补偿17450人次/5723.25万元，较去年同期（15313人次/4993.14万元）相比，补偿人次增长13.96%，次均费用增长比例为4.92%，增加基金支出730.11万元。

总体上讲，基金运行基本正常，但风险加大。下半年工作重点：一是聚焦重点，分类打击，对应施策。针对医疗机构的服务特点确定监管重点，坚持集中检查与重点检查相结合，继续强化督导检查，实现对医疗机构检查、举报线索复查、智能监控的3个“全覆盖”，严把收治入、出院指征，严控次均费用不合理增长及各种违规行为的发生。二是加强监管，定期分析，及时纠错。对各级定点医疗机构医疗费用进行实时监测、定期分析研判、及时预警、扣款通报处理，进一步规范医疗机构的医疗服务行为。三是加大力度，提升实效，巩固态势。加大监管力度，开展全方位、多频次的打击欺诈骗保专项检查，对查出的问题及时依法依规处理，提升监管实效，巩固高压态势，维护基金安全，守护好参保人员的救命钱。四是规范协议，加强管理，完善机制。针对不同类型、不同性质的定点医疗机构，细化服务协议条款，增强协议管理的针对性和有效性；采取日常审核、电话核查、现场检查与突击检查相结合的方式，全方位开展对定点医疗机构履行协议情况的检查稽核；严格费用审核，强化初审、复审两级审核机制，不断强化经办机构内控制度建设，完善各种制度，坚决堵塞风险漏洞，

在确保医保基金合理使用、安全可控、平稳运行的前提下，确保全县顺利脱贫摘帽。

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