各镇人民政府，县政府有关工作部门：

  《汉阴县医保基金2020年总额预付实施方案》已经县政府常务会议研究通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

汉阴县人民政府办公室

2020年2月24日

汉阴县医保基金2020年总额预付实施方案

  根据省、市医保支付制度改革工作要求，为切实规范我县城乡居民医疗保险定点医疗机构医疗服务行为，按照“保基本、保大病”的基本医疗原则，有效控制医药费用过快增长，充分发挥医疗保障的杠杆作用，促进县、镇、村三级医疗机构深度融合，加快建立“基层首诊、双向转诊、分级诊疗”的医疗服务新格局。为防止基金支付风险，保证基金平稳、健康运行，结合我县实际，制定本方案。

  一、目的意义

  （一）实行按人头总额预付是科学合理控制医疗费用的有效措施。以支付制度改革引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，遏制医疗费用不合理增长，保障医保基金安全。

  （二）实行按人头总额预付是推进县域医共体建设的有效方式。医保基金对医共体实行按人头总额预付，由医共体统筹管理，超支不补、结余留用，让医院“收入”变为“成本”，加快构建县镇村医疗服务责任与利益共同体。

  二、基本原则

  （一）总额控制，分块结算。根据当年城乡居民医保统筹基金总量，以收定支，切块拨付医共体牵头单位统筹管理。

  （二）结余留用，超支不补。建立激励约束与风险分担机制，提高资金使用效益，维护参保群众切身利益。

  （三）分期预拨，定期考核。城乡居民医保基金按月预拨，实行季度考核，年终决算，保障医疗机构正常运行。

  （四）适当调控，奖惩并重。加强监管，严格奖惩，适时调整，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。

  三、实施办法

  （一）按人头总额预算方法

  1、2020年预计筹资情况。2020年全县城乡居民参保人数预计291291人，按省市考核95%参保人数计算，2020年参保人数预计为276726人（最终参保人数依据税务部门推送数据为准）。按个人筹资和各级配套共计800元每人每年计算，全县基金总量为22138.08万元。

  （1）根据省、市相关规定，按照6%的比例提取上缴省级风险基金1328.28万元；

  （2）按照人均60元标准提取大病保险1660.36万元；

  （3）统筹直管医疗机构预留2400万元。

  以上各项提取后基金结存167494392元纳入按人头付费分配。

  2、按人头预算情况。县医保部门将参与按人头付费分配的167494392元（按人头转换为605.3元/人）交由医共体包干使用，医共体依据当年医保政策，负责包干区域内的门诊统筹、慢病管理、域内住院审核、转外就医审核和外伤认定等工作的落实，按照基本医保、大病保险、医疗救助程序承担辖区内参保群众医疗费用报销业务工作。

  （二）医共体资金预算计划

  2020年全县共成立两大医共体，分别为：县人民医院医共体和县中医医院医共体。

  医共体覆盖全县10个镇，其中县人民医院与漩涡、汉阳、涧池、蒲溪、双乳5镇和所辖的7家镇卫生院组建医共体（城关镇太平、杨家坝、双星、中堰、中坝、赵家河、果园、解放、龙岭、平安、麒麟11村及部分社区居民纳入本医共体），共计172517人，按人头预算资金为10442.45401万元。

  县中医医院与平梁、双河口、观音河、铁佛寺4镇和所辖的6家镇卫生院组建医共体（城关镇草桥、月河、三元、长窖、花扒、三坪、五一、新星、东南、前进10村及部分社区居民纳入本医共体），共计104209人，按人头预算资金为6307.77077万元。

  （三）结余奖励与超支不补

  1、医共体年度实际补偿资金低于按人头预付总额的，给予以下奖励：按人头总额预付年度考核得分≥90分，结余部分全额奖励；考核得分80—89分，结余部分奖励80%；考核得分＜80分，结余部分不予奖励。奖励资金医共体县、镇两级按比例分配，可用于医共体和成员单位自身发展。

  2、医共体年度实际补偿资金超出按人头预付总额的，超支所需资金由医共体自行承担。

  3、对因医保政策扩面造成的定点医疗机构新增医疗费用由医保局牵头，县财政局、县卫健局共同参与，年终总额预付时，单独核算，报县政府审批，申请累计医保结余基金支付。

  （四）基金拨付与结算

  1、基金拨付。医共体牵头单位建立医保基金专用账户，医保经办中心将医保基金每月预拨到医共体专用账户，专款专用，并接受有关部门检查和审计，实行“按月预拨，季度核查，年终决算”。

  2、相互结算。医共体所辖范围内的参保患者在所辖范围外的医疗机构、转上级医疗机构及外出人员就医，均由所属医共体按政策负责给对方结算。医共体按月向医保经办中心报送结报资料，经医保经办中心和医共体抽调的专职经办人员审核汇总后拨款。医共体在规范自身医疗行为的同时也要参与报销过程的监管和费用控制，对有异议的拨款项目暂缓拨付，由医保经办中心组织相关人员核实后，根据核实结果进行结算。

  （五）配套管理制度

  1、非医共体基金支付制度。县妇幼保健院、同济医院、民申医院、安康残联精神病医院汉阴分院和安康安宁医院等定点医疗机构不参与按人头总额预付，由县医保经办中心实行统筹直管，统筹资金实行分块包干据实使用。

  2、患者就医知情选择制度。患者县域内按照分级诊疗的原则可以自主选择就医，任何定点医疗机构不得以任何理由推诿或拒诊。如出现推诿或拒诊情形举报经核实后，每例从该医疗机构当月医保报销费用中扣费1万元，考核分值相应核减。

  3、相互转外就医通报制度。严格执行转外就医转诊率≦10%政策；两大医共体区域之间转外就医实现相互通报、相互沟通以保持转外就诊率相对平衡；医共体区域范围内患者转外就医必须经医共体主体医疗机构审核同意，未经同意的，由首诊医疗机构承担治疗费用；统筹直管定点医疗机构出现转外就医时必须向患者所在辖区医共体通报，未经同意的，由首诊医疗机构承担治疗费用。

  4、建立投诉举报制度。因“四不合理”被患者举报核实准确的，按照《医保基金监管条例》和与医疗定点机构签订的服务协议执行。

  5、建立投诉有奖举报制度。举报欺诈骗取医疗保障基金行为线索经查实有具体骗取基金金额的，按照骗取基金金额3%给予奖励，最高额度不超过5万元；举报线索经查实不涉及货值金额或罚没款金额，但举报内容属实的，根据案件具体情况给予500元资金奖励。

  四、考核办法

  建立对定点医疗机构的激励约束机制，鼓励定点医疗机构引导病人留在县内，开展双向转诊，加强费用控制，减轻病人负担。

  1、考核内容：医共体辖区内城乡居民三重保障政策和医保政策的落实（含医保扶贫政策）。

  2、考核方法：分为季度考核和年度考核。季度考核：每季度预拨医共体预算基金前对上季度进行考核，根据考核得分确定下季度预算拨付额度。年度考核：年终决算前对全年工作进行考核评价，以确定年度医共体最终资金拨付量。

  3、考核方式：县医保局牵头组织第三方为主体进行考核。

  4、考核指标：

  （1）医共体住院人次与上年度对比（确保镇卫生院就诊人次相对稳定）

  （2）县外就医人次对比（只降不升）

  （3）实际补偿比与上年度对比（只升不降）

  （4）按病种付费执行情况与上年度对比（只增不减）

  （5）医共体主体医疗机构的住院率、次均费用等重点指标在辖区内与辖区外对比（防止恶性竞争）

  五、工作要求

  （一）提高思想认识，明确职责分工。医保基金支付方式改革是大势所趋，按人头总额预付是切合我县实际的支付制度改革的有效方式，任务重、难度大、要求高。各相关单位要统一思想、强化领导、明确责任，医共体分别抽调2名专人在医保经办中心办公，会同医保经办中心工作人员一起，审核本医共体应该支付给其他医院的报销费用，积极商讨和处理在业务经办过程中出现的问题。

  （二）强化内部管理、规范服务行为。医共体要健全和完善内部与支付制度改革相关管理制度，全面实行临床路径下的按病种打包付费，制定具体、有效的控费措施与双向转诊衔接机制。严格执行即时结报制度，不能以医保基金总额预付配额不足为由，要求参保群众现金全额结算。要加强医德医风教育，改善服务条件，控制大处方，过度检查、用药、治疗等不规范的医疗服务行为，努力为参保群众提供优质快捷的服务。

  （三）严格考核奖惩，加强督导检查。县医保局要加大对医疗机构的监管力度，建立完善医保基金支付制度改革监测与预警机制，准确掌握病人流向、补偿资金流向、基金支出变化等情况，及时研究解决发现问题，定期发布医共体医保基金补偿支出情况、参保群众平均医疗费用的通报和警示，不断促进医疗机构互相监督及良性竞争局面。医共体在相互结算中对其他医疗机构收治的本辖区参保病人的不合理诊疗行为，有权拒付相关费用，对出现的严重问题，医保局按相关程序调查核实后严格兑现奖惩。

  （四）加大宣传力度，营造舆论氛围。各单位要加强对医共体医保基金按人头总额预付支付制度改革的宣传发动工作，广泛利用广播、电视、报纸、网络等媒体及宣传栏等方式，使参保群众和医疗机构充分了解医共体按人头总额预付改革的重大意义、主要内容，充分调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，为加快推进医共体建设，为顺利实施医保基金支付制度改革营造良好的舆论氛围和社会环境。