关于规范医保定点机构服务协议备案工作的通知

索引号: xzfgzbmwjj-GK-2021-0349 发布日期: 2021年04月27日 14时51分
来源: 市医保局
内容概述: 为加强定点医药机构协议管理,建立完善医保服务协议备案机制,防范欺诈骗保风险,根据国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规定,现就进一步规范医保定点机构服务协议备案审查工作通知如下:
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各县(区)医疗保障局:

  为加强定点医药机构协议管理,建立完善医保服务协议备案机制,防范欺诈骗保风险,根据国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规定,现就进一步规范医保定点机构服务协议备案审查工作通知如下:

  一、统一思想认识,强化服务协议监管

  医疗保障服务协议制定的出发点是满足人民群众的健康需求,目的是加强和规范医疗机构、零售药店医疗保障定点管理,提高医疗保障基金使用效率,更好地保障广大参保人员权益。当前,我市医保服务协议管理还存在职责不清晰、内容不完善、备案审查程序缺失等问题,造成定点机构监管漏洞,欺诈骗保现象屡有发生,医保基金安全面临极大风险。实行医保服务协议备案审查制度,是强化医保协议精细化管理、规范定点医药机构服务行为、严厉打击欺诈骗保、确保医保基金安全的根本措施和主要抓手,有利于从源头上防止欺诈骗保行为发生,保障人民群众合法权益。各县区医保部门要充分认识协议备案审查的重要性,深刻吸取各类欺诈骗保案件的经验教训,从协议签订源头牢牢把关,不断强化底线思维,压实备案审查责任。

  二、规范协议内容,严格备案审查工作

  1.市级医保部门负责拟定范本。市医保局负责制定并定期修改医保协议范本,医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致,服务对象范围准确,调整医保协议内容时,应征求相关定点医药机构意见。

  2.县区医保部门细化完善内容。各县区医保局可在市级医保服务协议范本基础上,充分征求医药机构意见建议,根据当地实际情况细化完善协议条款或制订补充协议,保障市级统筹政策不折不扣地落实。

  3.切实规范备案审查工作。各级经办机构在与定点医疗、医药机构签订医保服务协议前均应向医疗保障行政部门申请备案,备案审查通过后的协议书才能签约。其中二级及以上公立医院服务协议向市医保局申请备案,其他医疗机构服务协议向所在县区医保局申请备案。

  三、健全工作制度,保障服务协议落实

  1.建立协议审查制度。市、县(区)医保部门建立完善服务协议审查制度,落实协议审查主体责任,规范备案审查流程,明确重点审查事项,规定备案工作时限。市医保局由法监科负责受理备案工作(联系电话:0915-8883900),自受理之日起5个工作日内完成审查工作,备案审查通过的协议应在15个工作日内签约。

  2.实行会议签约制度。每年由市、县(区)经办机构按事权范围组织召开定点医药机构法人代表会议,宣传服务协议,实行现场集中签约,协议签定后开通系统并结算医疗费用。

  3.落实签约监证制度。协议签订过程应由市、县区医保局全程监证,确保签约环节公平公正。市医保局对市医保处组织的市级医药机构服务协议签订过程进行监证,其他医疗机构服务协议签订按事权范围由各县(区)医保局监证。签约后应及时向社会公开定点医药机构信息。

  4.完善费用审核制度。规范医保基金审核结算,对定点医药机构医保申报费用系统初审率达100%,复审率不低于5%,查实违规费用的,可按照抽查比例放大后拒付。

  5.强化检查考核制度。建立定点医药机构动态管理机制,每季度对定点零售药店、每半年对定点医疗机构开展一次现场检查,年终考核全覆盖,每年根据综合考核结果,对违反定点医药机构服务协议规定的,视情况责令限期整改或中止定点服务协议。

  四、加强督导检查,提高医保服务质量

  1.务必高度重视。各级医保部门要充分认识协议备案工作的重要意义,实行“一把手”负责制。主要领导要亲自审查协议内容,完善工作制度,明确责任分工,细化具体措施。坚决防止重形式、轻内容、走过场,确保将协议审查工作落到实处。

  2.严格纪律规矩。各级医保部门要加强组织领导,建立监督问责机制,严格履行协议备案审查程序,及时报送备案,未经备案不得签约,未签约不得结算费用。对违规造成重大不良影响的,要依法依规严肃追责。

  3.加强督导检查。医疗保障服务协议签订原则上在每年一季度内完成,新增定点实行即时备案签约。各级医保部门要定期组织检查,依法依规通过实地检查、抽查等方式在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对经办机构、定点医药机构进行监督检查。