安康市卫生健康委员会关于全市临床用血质量安全管理 “回头望”督查情况的通报

各县(市、区)卫健局，各有关医疗单位，市中心血站：

  为切实加强血液质量安全管理，规范临床输血行为，提高全市科学合理用血水平，2021年8月30至9月3日，市卫健委委托市临床用血质量控制中心对16家列为重点督查单位的医疗机构合理用血与血液质量安全工作进行了“回头望”，现就有关情况通报如下：

  一、主要成绩

  一是血液质量安全管理意识明显提高。从督查情况看，各用血单位输血管理组织架构已形成，规章制度及输血相关记录得到进一步完善，尤其是汉滨区第一医院、电建医疗安康医院、石泉县妇幼保健院、旬阳县妇幼保健院、平利县医院等院临床输血管理委员会能够定期召开临床用血管理相关会议，较好地发挥了职能作用，有力促进了血液质量安全管理水平的提升。二是工作规范性得到增强。石泉县妇幼保健院制定了用血疗效评价表，安康华兴妇产医院、岚皋县中医医院、安康骨伤医院制定有输血护理专项记录单，且各项记录及资料较为健全整齐。

  二、存在问题

  (一)问题整改不彻底。除石泉县妇幼保健院、汉滨区第一医院、安康骨伤医院整改有力外，其他医院整改均不够到位，甚至未整改。部分医院如白河县妇幼保健院、紫阳县妇幼保健院、白河新城医院、安康金州医院、安康兴安医院自去年督导以来未开展输血业务。

  (二)临床用血管理委员会职能作用发挥不充分。部分医院如白河县妇幼保健院、白河县茅坪镇中心卫生院、安康华兴妇产医院、安康兴安医院等临床用血管理委员会流于形式，不能有效发挥职能作用，输血相关培训不到位，工作记录不完整。大部分医院未开展临床用血质量评价，未定期监测、分析和评估临床用血情况。

  (三)输血科建设有待加强。旬阳市妇幼保健院、白河新城医院、安康华兴妇产医院、安康兴安医院等输血科业务用房面积不足，布局流程不合理，洁污有交叉。部分医院如白河县妇幼保健院、白河县中医医院、旬阳市妇幼保健院、电建医疗安康医院、岚皋县中医医院、安康华兴妇产医院、安康骨伤医院等输血相关设备不足，无专用融浆机或专用储血冰箱等基本设备。

  (四)输血科业务能力及质控水平有待提高。

  个别医院如白河县新城医院、安康兴安医院等输血前四项检测仍采用胶体金法;白河县中医院、平利益仁堂医院、电建医疗安康医院等未独立开展不规则抗体筛查实验;大部分医院在实际工作中未开展交叉配血、血型鉴定、不规则抗体筛查及试剂方面的室内质控及室间质评。

  (五)临床用血管理亟待加强。

  各医院普遍存在在输血治疗病程记录填写不规范、不完整的问题，如病历首页错记、漏记血型;输血治疗申请单、输血知情同意书中漏记输血前四项检测结果、无主治医师及患者签名、无签署时间等;输血前评估及输血后效果评价流于形式;大量输血无审批记录;无输血反应回报单，输血不良反应无统计。检查发现，民营医院临床用血管理工作整体呈现下滑态势。

  三、工作要求

  (一)提高安全意识，强化临床用血管理。各医疗机构要认真贯彻《中华人民共和国献血法》、国家卫健委《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，进一步增强法律意识、安全意识和责任意识，加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度，充分发挥医院输血管理委员会的职能作用，认真组织开展用血知识的全员培训，并将培训工作纳入考核;要加强临床输血指征综合评估及质量安全全过程的监控;要定期对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并将评价结果与科室、医师绩效及用血权限挂钩，以提高临床科学合理用血水平及血液安全管理工作水平。

  (二)对照标准规范，加强输血科建设。各有关医院要按照“硬件达标、管理到位”的要求持续加强输血科建设，进一步完善科室布局流程;要配备与输血工作相适应的专业技术人员，做到专人专岗，减少科室人员流动;要添置必备的设备仪器，健全完善各项制度、技术操作规程和原始记录，规范血型鉴定、抗体筛查、交叉配血和四项感染检测，认真开展室内质控并积极参加室间质评，以确保输血质量安全。

  (三)注重工作细节，强化输血病历质量管理。各用血单位要将输血相关医疗文书及其书写质量作为医院质量管理的重要内容，定期开展质量控制及检查评价。输血治疗知情同意书及输血治疗病程记录务必要做到完整详细，输血治疗知情同意书至少应包括患者信息、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期;输血治疗病程记录至少应包括输血原因、输注种类、血型、数量、输血方式、输注过程观察、输血效果评价及有无输血反应等内容。对手术输血患者，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量应与输血量一致，以确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。

  (四)落实监管责任，及时督促整改到位。各有关医院要认真落实主体责任，要针对本次检查中发现的问题和薄弱环节，认真查找原因并及时进行整改。对此次检查发现的问题隐患较多或整改不力或长期没有临床用血的紫阳县妇幼保健院、白河新城医院、安康兴安医院，我委决定自发文之日起暂停其用血资质。另请各县区卫健局落实监管责任，督促相关单位积极整改并将整改情况于2021年10月22日前书面报市卫健委。