汉阴县供销北门综合市场建设工地“11.16”高处坠落事故调查报告
| 索引号: | xzfgzbmzfb-GK-2022-0361 | 发布日期: | 2022-01-24 15:30 |
| 来源: | 县应急管理局 | ||
| 内容概述: | 汉阴县供销北门综合市场建设工地“11.16”高处坠落事故调查报告 | ||
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2021年11月16日上午8时20分左右，汉阴县供销北门综合市场建设工地，一名工人不慎坠落受伤，经抢救无效死亡。县应急管理局接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，报请县政府成立了由县应急管理局牵头，县总工会、县住建局、城关镇政府、城关派出所等单位为成员的“11·16”事故调查组，依法对事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，并依法对事故责任单位和责任人提出了处理建议及后期整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关情况
（一）项目概况
汉阴县供销北门综合市场建设项目由汉阴县发展和改革局批准《关于汉阴县供销北门综合市场建设项目工程招标实施方案核准的批复》（汉发改字﹝2021﹞176号），一期工程建设规模3894平方米，地上两层，钢框架结构，项目中标合同价格630.67万元；建设单位为汉阴县供销企业（集团）管理有限公司，工程中标承建单位为陕西盛义建设集团有限公司，监理单位为安康市天成工程建设监理有限公司汉阴分公司，事故发生单位为陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司，系汉阴县供销北门综合市场建设项目钢结构加工安装劳务分包公司。
（二）事故发生时间和地点
2021年11月16日上午8时20分左右，汉阴县供销北门综合市场建设项目施工工地。
（三）事故发生单位概况
——陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司，法定代表人谭永武。公司位于安康市汉阴县涧池镇军坝村六组，企业《工商营业执照》、《建筑业企业资质证书》、《安全生产许可证》等各项证照齐全有效，资质等级为钢结构工程专业承包三级。安全管理人员资格证齐全，企业主要负责人资格证正在办理当中。
——陕西盛义建设集团有限公司，法定代表人李辉义。公司位于陕西省安康市汉滨区南马道25号残联院内，企业《工商营业执照》《安全生产许可证》《建筑业企业资质证书》等各项证照齐全有效，资质等级为建筑装修装饰工程专业承包一级、市政公用工程施工总承包二级，主要负责人、安全管理人员具备相应资格。
——安康市天成工程建设监理有限公司汉阴分公司，负责人刘晓静。公司位于安康市汉阴县城关镇河堤路30号，企业《工商营业执照》《工程监理资质证书》合法有效，房屋建筑工程监理乙级资质，项目总监、监理工程师具备相应资格。
（四）相关当事人基本情况
---谭XX，男，现年57岁，身份证号612422*****4436，住汉阴县涧池镇军坝村六组，系陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司法定代表人、汉阴县供销北门综合市场建设项目钢结构加工安装劳务分包负责人，安全管理资格证尚在办理当中,已在培训机构报名经过培训；
---陈XX，男，现年51岁，身份证号510602*****3894，住四川省罗江县调元镇花园村三组37号，系陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司在汉阴县供销北门综合市场建设项目钢结构加工安装队负责人，无特种作业操作资格证；
---王XX，男，现年53岁，身份证号612422*****6001X，住汉阴县城关镇北城街90号，现任汉阴县供销企业（集团）管理有限公司市场部管理人员，公司派驻供销北门综合市场建设工地甲方代表，负责与施工方、监理方的日常联系，监督本施工工地质量生产安全各项工作；
---胡XX，男，现年54岁，中共党员，身份证号612422*****0032，住汉阴县河滨路水岸花城14号楼，系汉阴县住建局质监站工作人员、县住建局质监站派出的供销北门综合市场建设项目质量安全监督员。
（五）死者基本情况
——马XX，男，现年48岁，身份证号610403*****1038，住陕西省咸阳市杨陵区大寨乡周家村李家东沟34号，系陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司在汉阴县供销北门综合市场建设项目钢结构加工安装杂工。
二、事故经过、事故救援及善后处置情况
(一)事故经过
2021年11月16日上午8时20分左右，汉阴县供销北门综合市场建设项目施工工地，汉阴县永武钢构有限责任公司的工人马永社在三层钢架上收拾东西，为焊工做安装前期准备时，因钢架湿滑不慎从东面三层钢架上坠落，安全绳断裂，头部着地，当即昏迷，监理连修明立即上前查看并拨打120，后经医院抢救无效死亡。
(二)事故救援
事故发生后，现场监理连修明立即拨打120报警（因高处坠落人员不能随便搬动，避免出现二次伤害），马永社已经昏迷不醒，20分钟后120急救医生到达现场，立即做了心电监测，挂上输液后抬上救护车送往县中医院进行抢救，经医院抢救半小时后宣布抢救无效死亡。汉阴县供销企业（集团）管理有限公司随即向县应急管理局进行了报告，接到事故报告后，县应急管理局立即安排人员赶赴事故现场，会同县住建局、城关镇派出所等单位进行了现场勘察。责令陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司立即停止施工，全力做好事故善后处置工作，同时向县政府分管领导进行报告，县政府领导高度重视，成立了“11·16”事故调查组，对事故调查、善后处置等工作进行了全面安排部署。
(三)善后处置
陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司于事故发生后成立了善后处置工作小组，及时联系死者家属处理善后事宜，积极履行赔偿义务。于11月21日善后工作已处理完结,与死者家属签订了赔偿协议，未造成不良社会影响。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
经现场勘查、询问当事人，发生事故的场所为汉阴县供销北门综合市场建设项目施工工地，因头天晚上下雨钢梁湿滑，杂工马永社在三层钢架上收拾东西失足坠落时安全绳断裂，是该起事故发生的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司安全管理缺失，企业安全生产主体责任落实不力。公司法定代表人尚未取得安全管理资格证；现场负责人陈春和无安全管理资质，隐患排查不细致，对工人佩戴的劳动防护用品（安全绳）未及时检查更换。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起在作业中脚底打滑坠落时安全绳断裂而引发的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议
1.陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司未认真履行安全生产主体责任，相关管理人员未取得安全管理资质；未有效开展安全隐患排查整治工作，未建立健全劳动防护用品的采购、验收、保管、发放、使用、报废等管理制度，劳动防护用品管理混乱,应对本起事故负直接管理责任。
以上行为违反了《安全生产法》第二十一条、第二十三条的规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）款的规定，建议由汉阴县应急管理局依法对陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司进行相应经济处罚。
2．陕西盛义建设集团有限公司，该公司证照齐全，合法有效；安全生产主体责任落实基本到位，安全管理体系健全，各个岗位人员责任分工明确，安全管理制度和安全操作规程全面，安全教育培训基本到位，安全投入有保障，员工劳动合同合法有效，安全技术措施及管理措施均已落实，建议由汉阴县住建局对陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司未整改到位的安全隐患，责成陕西盛义建设集团有限公司项目部限期整改到位，挂牌督办。
3、安康市天成工程建设监理有限公司汉阴分公司，该公司证照齐全，合法有效；监理日志及技术交底齐备，安全技术措施及管理措施均已落实，隐患排查整改基本到位，监理工作规范有效，建议由汉阴县住建局对安康市天成工程建设监理有限公司汉阴分公司进行提醒谈话。
（二）对事故相关人员的责任认定和处理建议
1.建议行政处罚（2人）
（1）谭XX，陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司法定代表人，该项目负责人，未取得安全管理资质，在施工过程中，安全管理欠缺，违反了《安全生产法》第二十一条第（五）款、第二十七条的规定，依据《安全生产法》第九十五条的规定，建议由汉阴县应急管理局对谭永武给予上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
（2）陈XX，陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司该项目现场负责人，未取得安全管理资质，在施工过程中，安全检查不深入，隐患排查治理不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）款、第四十六条的规定，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议由汉阴县应急管理局对陈春和给予上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。
3、建议给予党纪政纪处分的人员
（1）王XX，男，汉阴县供销企业（集团）管理有限公司市场部管理人员，公司派驻供销北门综合市场建设工地甲方代表，监督本施工工地质量生产安全各项工作，未严格落实安全生产“三管三必须”要求，对本起事故发生负有一定监管责任，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》有关规定，建议由县供销企业（集团）管理有限公司给予提醒谈话。
（2）胡XX，男，中共党员，系汉阴县住建局质监站工作人员、县住建局质监站派出的供销北门综合市场建设项目质量安全监督员，对落实安全生产“三管三必须”工作不到位，对事故负有一定的监管责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国公职人员政务处分法》有关规定，建议向县住建局党组写出书面检查。
六、事故防范和整改措施
该起事故暴露出陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司在安全生产及管理工作中还存在一定问题，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，扎实落实省市安全管理和专项整治三年行动要求，举一反三，警钟长鸣，夯实监管责任，消除各类隐患，切实落实企业安全生产主体责任和相关单位的监管责任，有效防范类似事故再次发生，进一步抓好安全生产工作，提出以下措施建议：
1.进一步落实企业安全生产主体责任。陕西盛义建设集团有限公司、陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司及安康市天成工程建设监理有限公司汉阴分公司，要严格落实企业安全生产主体责任，加强企业安全生产管理，加强对安全生产工作的领导；强化分包单位相关人员的资格审查，建立健全并落实企业各项安全生产规章制度和安全操作规程，完善隐患排查治理制度，完善工地安全警示标识标志，按规定做好施工各项防护措施，确保自身本质安全；要严格落实企业领导安全生产管理职责，全面掌握本项目的安全生产情况，及时发现和消除事故隐患，及时制止和处理施工现场不安全行为，做到不安全不生产。
2.进一步加强从业人员的安全教育培训。陕西盛义建设集团有限公司、陕西省汉阴县永武钢构有限责任公司及监理单位，要严格按照《安全生产法》等相关法律法规规定，认真做好分包单位职工的“三级”安全教育培训工作，加强从业人员的职业道德教育和法制教育，教育从业人员坚决抵制不符合安全管理规范的行为，提高从业人员守法的自觉性和主动性；要加强对企业从业人员的技能培训，组织从业人员参加专项安全学习和岗位培训，认真贯彻法律、法规规定和国家标准、行业标准要求，严格落实企业主要负责人、安全管理人员持证上岗制度，提高从业人员的整体水平。
3.进一步加强企业的安全监管。汉阴县住建局和汉阴县供销企业（集团）管理有限公司要认真落实安全生产行业监管和建设管理责任，进一步强化监督检查和日常管理，督促企业把安全责任落实到工作的全过程，落实到每个环节、每个岗位，杜绝责任盲区，严防措施疏漏，努力实现监管无缝隙，责任全覆盖；要严肃查处企业非法违法、违规违章生产建设行为，对不具备安全生产条件、安全管理缺位、存在重大安全隐患的施工单位，要依法责令停工整顿，经整顿仍不达标的，坚决清退。同时，要组织相关单位召开事故现场分析会，向广大职工通报该起事故，分析事故发生的原因，吸取事故教训，积极开展行业领域安全生产大检查、隐患大排查、大整治活动，全面、深入的排查治理各类事故隐患，有效防范生产安全事故发生。
汉阴县应急管理局
2022年1月18日
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