县医保局、县卫健局、县财政局拟定的《汉阴县医保基金总额控费结余留用管理办法(试行)》已经县政府同意，现批转给你们，请认真贯彻执行。

汉阴县人民政府办公室

2022年9月18日

汉阴县医保基金总额控费结余留用管理办法(试行)

县医保局、县卫健局、县财政局

第一章 总 则

  第一条 为全面深化医药卫生体制改革，积极推广三明医改经验，进一步提升医保基金的使用效益，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《中共中央国务院深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》、陕西省人民政府办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革重点工作任务的通知》(陕政办函〔2022〕105号)、汉阴县人民政府办公室《关于进一步加强医疗保障工作的意见》(汉政办发〔2021〕70号)、中共汉阴县委办公室、汉阴县人民政府办公室《关于印发汉阴县全面推进紧密型县域医疗健康共同体建设实施方案(试行)的通知》(汉办发〔2022〕7号)及汉阴县医疗保障局《关于印发<汉阴县2022年医保基金总额支付实施细则>的通知》(汉医保发〔2022〕53号)等有关文件精神，制定本办法。

  第二条 本办法适用于本县辖区范围内参与医保基金总额控费工作的医保基金管理集团牵头单位并各成员单位。

  第三条 本办法中结余留用资金是指医保部门依据《医保基金总额支付实施细则》，将参与总额支付的基金交由医共体医保基金管理集团包干使用，按年度决算后所结余资金(含药品、医用耗材带量采购结余资金)。

第二章 结余资金管理

  第四条 医保基金管理集团应遵循“总额控制、分块结算;结余留用、超支合理分担;分期拨付、定期考核和适当调控、奖惩并重”的原则，鼓励医共体所辖各单位参与医保基金总额控费，发挥基金最大效益。

  第五条 坚持医保基金合理预算、科学测算、总体平衡工作目标，实行总额控费支付年度预算管理，结余资金按执行年度决算，科学考核评价执行效果，合理分配和使用结余留用资金。

  第六条 县医保局、县卫健局、县财政局联合制定并完善医保基金总额控费结余留用相关制度和考核办法，制定考核标准，加强对结余留用资金分配和使用的监督指导，做好结余留用与医保支付标准、医疗服务价格调整的衔接，指导县医保经办中心具体实施本办法。

  第七条 总额控费结余留用资金需县医共体提出支出凭证列入相关支出科目。

  第八条 每年年底，由县医保经办中心、县卫健局根据本办法规定和《汉阴县医共体医保基金管理集团总额支付考核评价表》所列内容，对医保基金管理集团完成总额控费工作情况进行考核，根据考核结果结合年度内基金预决算执行情况确定结余留用资金额度。

  第九条 考核结果按以下方式确定：

  1.县医共体医保基金管理集团年度实际补偿基金低于总额控费最高限额、且年度考核得分≥90分的，结余资金全额留用;年度实际补偿基金低于总额控费最高限额、考核得分 80-89分的，结余资金80%留用;年度实际补偿基金低于总额控费最高限额、考核得分<80分的，结余资金不予留用。

  2.医共体医保基金管理集团年度实际补偿基金超出总额控费最高限额的，超支部分由医保部门和医疗机构合理分担。

  第十条 考核结果应向社会公开，公示期不少于5个工作日。公示期间如有举报投诉，由县医保经办中心联合县卫健局进行调查，一经查实按所涉及考核指标内容扣减相应分值。医保基金管理集团对公示结果有异议的，应在公示期满前向县医疗保障经办机构书面反馈，并提交相关情况说明。县医保经办中心自收到书面反馈之日起10个工作日内作出处理，并将处理结果告知医保基金管理集团。

第三章 结余资金拨付

  第十一条 考核结果经公示无异议后，由县医保局将考核结果和申请结余留用的资金额度情况报市医保局，市医保局将结余留用资金拨付到县财政局专户后，县医保经办中心于10个工作日内完成拨付。

  第十二条 结余留用资金拨付前，定点医疗机构经营状态发生变化的，按以下方式处理：

  1.合并或分立的(含辖区变更隶属关系)，应在合并或分立后及时划转结余资金，并报县医疗保障行政部门确认，划转时应保持核定的资金额度不变;

  2.因被吊销营业执照、停业、清算、注销等情况停止经营的，不参与结余留用资金核算;

  3.医疗机构因解除服务协议等丧失定点医疗机构资格的，不参与结余留用资金核算;

  4.未参与医保基金总额控制的，不参与结余留用资金核算。

第四章 结余资金使用

  第十三条 县医共体医保基金管理集团要制定完善内部考核办法和结余资金分配方案，建立资金使用台账，合理高效分配结余留用资金。

  第十四条 按照市人社局、市财政局、市卫健局、市医保局印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的实施意见的通知》(安人社发〔2022〕22号)精神，医共体医保基金管理集团原则上按60%的比例将结余留用资金用于内部奖励性绩效工资自主分配，奖励性绩效工资分配情况报县医改领导小组审核后执行。剩余资金可用于特困患者救助和医疗机构的自身发展。

  第十五条 医共体医保基金管理集团要严格规范结余资金用途，加快资金支出进度，使用结余资金情况每半年报县医保局、县卫健局备案。

  第十六条 医共体医保基金管理集团制定的相应考核及分配办法应符合相关法律法规和财经纪律规定，并接受财政和审计部门指导和监督。

  第十七条 本办法自文件下发之日起试行，暂定期限为一年，期间若与国家和中、省、市有关规定相悖的，从其规定。

  第十八条 本办法由汉阴县医疗保障局负责解释。