陕西森之美新型材料有限公司“3·17”机械伤害事故调查报告

  2023年3月17日上午07:45分左右，陕西森之美新型材料有限公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡。县应急管理局接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)相关规定，报请县政府同意成立了由县应急管理局牵头，县经开区管委会、县总工会、县林业局、涧池镇政府、涧池派出所等单位为成员的“3.17”事故调查组，依法对事故进行了调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、视频监控、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，并依法对事故责任单位和责任人提出了处理建议及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

  一、事故发生单位及当事人基本情况

  1.事故发生单位概况

  陕西森之美新型材料有限公司(以下简称“森之美公司”)，统一社会信用代码：91610921MA70RY9P1J,类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：汉阴县涧池镇军坝村二组(汉阴县涧池镇军坝村工业园区内)，法定代表人：李**，注册资本：人民币壹仟万元，成立日期：2020年11月9日，营业期限：长期，经营范围：竹木碎屑加工处理，建筑用木料及木材组件加工;建筑材料销售;木材收购;人造板销售;日用木制品销售;木材销售;木材加工;人造板制造;木制容器制造;日用木制品制造;建筑装饰材料销售等。

  2.当事人基本情况

  ——李**，男，现年44岁，住安康市汉滨区李家嘴村八组，系森之美公司法定代表人。

  ——聂**，男，现年42岁，住汉滨区关庙镇柑树村一组，系公司生产厂长、安全生产管理人员。

  ——王**，男，现年30岁，住汉滨区建民镇黄沟社区，系公司兼职安全员。

  ——隆**，男，现年61岁，住涧池镇民主村五组，系公司原木找圆、剥皮工序班组长兼此班组安全管理人员。

  3.死者基本情况

  ——夏**，男，现年44岁，住汉阴县涧池镇王家河村九组，身份证号：61242219791218****，生前系陕西森之美公司找圆机操作工。

  二、事故发生经过、事故救援及善后处置情况

  （一）事故发生经过

  2023年3月17日上午7点40分左右，夏永*开叉车给找圆机上原木，用叉车将原木怼到找圆机进料口处后，夏**上到找圆机操作平台进行操作，启动找圆机电源，左手操作操作杆，对找圆机狼牙滚筒进行开合操作，右手将上到找圆机进料口的原木推进找圆机内狼牙滚筒进行找圆。7点45分左右，夏**右手将一个原木推进找圆机后，找圆机狼牙滚筒被该原木卡住，狼牙滚筒不旋转作业，夏**在未停机和切断找圆机电源的情况下，从操作平台私自进入找圆机内狼牙滚筒之间进行处理，卡顿情况被处理后，找圆机狼牙滚筒旋转，夏**随即被找圆机狼牙滚筒卷入其中。

  （二）应急救援情况

  事故发生后，7点46分左右，同一班组的工友谢良*驾驶叉车到找圆机侧面时，发现夏**卷入找圆机，就立即熄火下车，奔向找圆机操作台，将找圆机电源开关关闭后立即将情况报告给班组长隆*斌。7点47分左右隆孝斌到达事故现场后喊叫所有工人进行救援，聂春*、隆孝*、谢良*以及其他几个工友立即到场拆卸找圆机螺丝、用角磨机割链子、气焊烧螺丝等方式拆卸狼牙滚筒开展救援工作。7点50分左右，采购负责人王玉*拨打120，8点15分左右，120达到现场。8点25分左右，夏**被救出找圆机，放在旁边担架上(救援过程持续40分钟左右)，经120救护人员检查后，发现夏**已失去了生命体征。

  上午9点，汉阴县应急管理局接县经开区管委会报告后，迅速安排相关人员赶赴事故现场，会同县经开区管委会、涧池镇政府、涧池派出所等单位对事故现场进行了勘察，责令森之美公司立即停产停工，全力做好事故善后处置工作，同时向县政府分管领导进行报告，县政府领导高度重视，成立了“3.17”事故调查组，对事故调查、善后处置等工作进行了全面安排部署。

  （三）善后处理情况

  事故发生后，县经开区管委会高度重视事故善后处理工作，多次组织涉事单位负责人与死者家属进行协商，积极履行赔偿义务。于3月24日与死者家属签订了赔偿协议，善后工作已处理完结,未造成不良社会影响。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  本起事故造成1人死亡，直接经济损失137万元。

  四、事故发生的原因和事故性质

  （一）事故发生的直接原因

  找圆班组工人夏**安全意识淡薄，违反操作规程，在未断电和关机的情况下，违规进入找圆机设备运转区域作业，是这起事故发生的直接原因。

  （二）事故发生的间接原因

  森之美公司安全管理存在问题：1.公司安全生产主体责任落实不到位，未成立安全生产领导小组及职责分工;安全生产管理制度、操作规程不完善;2.未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，开展安全生产教育和培训不到位，从业人员安全意识不强;3.企业主要负责人、安全生产管理人员未认真履行安全生产管理职责，安全检查不全面，未及时消除生产安全事故隐患。

  （三）事故性质

  经调查认定，森之美公司“3.17”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

  五、相关部门、单位和人员履职情况

  （一）县应急管理局。作为工矿商贸企业安全生产监督管理部门，按照规定认真开展安全生产监督检查管理工作，组织架构分工明确，认真梳理辖区和行业重点企业名单，针对性开展矿山领域、工贸行业有限空间、粉尘涉爆重点行业企业专项执法检查工作，多次组织重点行业企业召开会议落实企业主要负责人安全生产责任。2023年1至3月，共检查工矿企业20家次，排查隐患135条，已整改133条。3月3日，对森之美公司开展了一次安全检查，下达了现场检查记录及责令限期整改指令书。

  （二）汉阴经开区管委会。作为涉事企业安全生产属地管理单位，负责牵头拟订有关经开区安全生产计划、方案并组织实施，指导、协调、监督检查相关单位安生生产工作，依法组织开展管理区域内生产经营单位安全生产工作，虽未及时调整安全生产管理委员会及成员职责分工，但能及时传达关于安全生产方面的会议精神并抓好贯彻落实，制定了《安全生产主体责任清单》、《企业安全生产档案资料规范》、《安全生产常态化督查工作方案》等文件，每月召开安全生产工作会议，研究部署辖区安全生产日常管理工作和检查行动，每个季度对辖区企业开展巡回检查一次，积极组织辖区内企业开展安全生产教育培训、双重预防机制建设和应急预案编制等工作，2022年分管领导和业务干部组织园区企业开展安全生产教育培训3次，指导11家企业完成了双重预防机制和信息化平台建设，督促13家企业修订完善了事故应急预案并演练。今年1-3月份，分别对10家重点企业开展了安全检查，3月7日在森之美公司检查中，发现有火灾事故隐患，随即下达了停产整改文书。

  （三）陕西森之美新型材料有限公司。森之美公司未认真履行安全生产主体责任，公司未成立安全生产领导小组及职责分工，安全管理制度、操作规程不完善，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，安全检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

  （四）李**，森之美公司法定代表人，未认真履行企业主要负责人安全生产工作职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;安全管理制度、操作规程不完善，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，安全检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。

  （五）聂**，森之美公司厂长兼安全管理人员，作为该公司生产、质量、安全各方面管理人员，未认真履行安全生产管理职责，对员工安全教育培训不到位，未全面检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未及时发现和制止工人违章作业行为。

  （六）王**，森之美公司兼职安全员，作为该公司安全管理人员，未认真履行安全生产管理职责和落实安全生产相关规章制度，对员工安全教育培训不到位，未全面检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未及时发现和制止工人违章作业行为。

  （七）隆**，作为森之美公司找圆机班组长，现场管理人员，未认真履行安全生产管理职责，对员工安全教育培训不到位，对夏永洲冒险违规处理找圆机机械故障现场安全工作监督管理不到位。

  六、事故责任认定和处理建议

  （一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

  陕西森之美新型材料有限公司，未认真履行安全生产主体责任，公司未成立安全生产领导小组及职责分工，未建立全员安全生产责任制，安全管理制度、操作规程不完善，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，安全检查不全面，未及时消除生产安全事故隐患，应对本起事故负直接管理责任。

  以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款规定。建议由汉阴县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定给予行政处罚。

  （二）对事故

  1.夏**，安全意识淡薄，在处理找圆机机械故障时，违章作业，在未停机和切断电源的情况下，违规进入找圆机设备运转区域作业，导致事故发生，应对本起事故负直接责任。鉴于夏永洲在事故中死亡，建议免于追究相关责任。

  2.李**，森之美公司法定代表人，未认真履行企业主要负责人安全生产工作职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，安全管理人员职责不明;安全管理制度和操作规程不完善，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，安全管理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。

  以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)、(二)、(三)、(五)项的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定给予行政处罚。

  3.聂**，森之美公司厂长兼安全管理人员，作为该公司生产、质量、安全各方面管理人员，未认真履行安全生产管理职责，对员工安全教育培训不到位，未全面检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未及时发现和制止工人违章作业的行为，对事故发生负有主要领导责任。

  以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(一)、(二)、(五)、(六)项的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

  4.王**，森之美公司兼职安全员，作为该公司安全管理人员，未认真履行安全生产管理职责和落实安全生产相关规章制度，对员工安全教育培训不到位，未全面检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未及时发现和制止工人违章作业的行为，对事故发生负有直接管理责任。

  以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(一)、(二)、(五)、(六)项的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

  5、隆**，作为森之美公司找圆机班组长，现场管理人员，未认真履行安全生产管理职责，对员工安全教育培训不到位，对夏永洲冒险违规处理找圆机机械故障现场安全工作监督管理不到位。建议由森之美公司按照本公司相关规定予以处理。

  （三）对事故的其他处理建议。

  1.建议由县安委会主任对汉阴县经开区管委会领导班子进行集体约谈，督促尽快调整经开区管委会安全生产委员会领导小组成员及职责分工，按照“三管三必须”，切实履行属地管理责任，组织分析辖区安全生产状况，加强监督巡查工作，压实辖区企业安全生产主体责任。

  2.建议由县安委办主任约谈应急管理局分管工贸企业安全监管副局长李*，督促其压实工贸企业安全监管，按照“三管三必须”，切实履行行业监管责任，加强日常监督执法检查工作。

  3.建议县经开区党工委责令县经开区管委会规划部干部黄**作出书面检查,督促压实负责片区企业安全监管责任，加强日常监督检查。

  4.建议县应急管理局党委责令县应急管理局工矿商贸股股长袁**作出书面检查，督促其压实工贸企业安全监管，切实履行行业监管责任，加强日常监督执法检查。

  七、事故防范和整改措施

  为防范和杜绝类似生产安全事故再次发生，确保生产安全，提出以下整改措施：

  1.森之美公司要深刻汲取本次事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，建立健全全员安全生产责任制，加强从业人员安全生产教育和培训，建立风险分级和隐患排查治理制度，按照风险分级采取相应的管控措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，加强经营场所本质安全工作，提高安全防范意识，及时制止违章违纪行为，确保安全生产。

  2.县经开区管委会一是要按照“三定”方案要求，及时调整经开区安委会领导小组及成员分工，配齐配强安全监管人员，压实单位责任，加强安全管理措施，强化责任落实，加大辖区企业的安全检查巡查力度，确保安全生产。二是开展事故警示教育会，务必使辖区内同类型企业深刻汲取本次事故教训，认真查找工作不足，加大安全生产检查培训力度，组织研究分析辖区内安全生产形势，对重点监管企业和安全管理差、现场混乱的企业加强摸排，提高监管检查频次和力度。三是开展安全生产专项整治，对辖区内企业开展安全生产大检查、隐患大排查大整治，督促企业进一步落实安全生产主体责任，对发现的隐患及时督促整改，对不认真整改或隐患整改不力的违法线索及时移交相关安全生产监督管理部门，严肃查处。

  3.县应急管理局要进一步加强规上工贸企业安全监管，强化执法检查，督促企业进一步落实安全生产主体责任，严肃查处企业非法违法、违规违章生产行为，对不具备安全生产条件、安全管理混乱、存在工贸行业领域重大安全隐患的企业，要依法责令停产整顿，经整顿仍不达标的，要依法依规严肃查处。

  汉阴县应急管理局

  2023年6月11日