关于城乡居民、城镇职工门诊慢特病复审和申报鉴定程序的通告

  为全面落实医疗保障政策，进一步优化门诊慢特病复审和申报鉴定办理程序，结合当前省、市门诊慢特病病种和待遇政策的调整及全县城乡居民、城镇职工慢特病管理现状，现将门诊慢特病复审和申报鉴定程序通告如下：

  一、门诊慢特病种类

  全县从2023年1月1日起，执行新的基本医疗保险门诊慢特病病种及待遇标准。即：执行全省统一的51种门诊慢特病I类病种;保留我市目前正在执行的4种职工和居民门诊慢特病病种，作为门诊慢特病Ⅱ类病种继续予以保障(对于本市内已纳入的4种Ⅱ类病种人员继续保留该类病种的待遇身份，不再新增保障对象)。

  I类病种（51种）：高血压;糖尿病、高脂血症;恶性肿瘤门诊治疗;器官移植抗排异治疗;脑血管病后遗症(脑卒中后遗症);肺结核活动期(包括耐药性结核病);精神病(包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞);透析(含血液透析、腹膜透析);氟骨病;大骨节病;克山病;儿童苯丙酮尿症;四氢生物蝶呤缺乏症;甲状腺功能异常;血友病;再生障碍性贫血;白血病门诊治疗;慢性粒细胞白血病;儿童白血病;癫痫;脑瘫;慢性阻塞性肺疾病;支气管哮喘;特发性肺间质纤维化;冠心病;肺源性心脏病;慢性心力衰竭;心脏瓣膜病;风湿性心脏病;心肌病;病毒性肝炎;肝硬化失代偿期;慢性肾功能不全失代偿期;肾病综合征;慢性肾炎;慢性肾小球肾炎;免疫性血小板减少症;生长激素缺乏症;强直性脊柱炎;类风湿性关节炎;慢性骨髓炎;帕金森病;系统性红斑狼疮;银屑病;中枢神经系统脱髓鞘疾病;运动神经元病;股骨头坏死;系统性硬化症;肝豆状核变性;重症肌无力。

  Ⅱ类病种（4种）：白癜风;结核病(除肺结核活动期);各类精神病(除精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞);肝硬化(代偿期)。(对于已纳入人员继续保留该类病种的待遇身份，不再新增保障对象)

  二、复审和申报鉴定（含新增病种）流程

  （一）复审

  门诊慢特病的复审工作实际是对原已纳入病种但已超出待遇保障期限(一般期限为3年)的重新认定或鉴定。为确保门诊慢特病的复审工作公平公正和可持续，依据《陕西省基本医疗保险门诊慢特病鉴定通则(暂行)》、《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准(暂行)I类病种》和《安康市基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准(暂行)Ⅱ类病种》相关规定，2023年1月1日前已纳入门诊慢特病管理系统的复审工作由县医共体总院(县人民医院)统一组织，由县人民医院、县中医医院、安康残联精神病医院汉阴分院具体负责实施。

  1、各镇卫生院及时将需复核的门诊慢特病参保患者身份信息及相关病历资料收集好后统一报送县人民医院和县中医医院集中复审。城关镇卫生院、涧池镇中心卫生院、漩涡镇中心卫生院(含上七卫生院)、汉阳镇中心卫生院(含双坪卫生院)递交的资料由县人民医院负责集中复审、录入;平梁镇中心卫生院(含酒店卫生院)、蒲溪镇中心卫生院、双乳镇卫生院、双河口镇卫生院(含龙垭卫生院)、铁佛寺镇中心卫生院、观音河镇卫生院递交的资料由县中医医院负责集中复审、录入。

  2、门诊慢特病患者到县人民医院和县中医医院门诊就医购药的，由两家医院现场予以复核认定和录入。

  3、精神类疾病由安康残联精神病医院汉阴分院派出专家分别到县人民医院和县中医医院参与复核认定工作，复核时间由两家医院具体确定。

  4、鉴于县医疗保险经办中心没有门诊慢特病的审核和鉴定认定资质，因此，自2023年3月15日起，县医保经办中心不再进行门诊慢特病的复核认定工作。

  5、城镇职工门诊慢特病复审本次暂不涉及。

  （二）申报鉴定（含新增病种）

  1、自2023年1月1日起，全县城乡居民基本医疗保险门诊慢特病(含新增病种)审核鉴定工作由县医共体总院(县人民医院)抽调本院、县中医医院、县妇幼保健院及安康残联精神病医院汉阴分院相关科室副主任医师以上级别的专家组建“汉阴县基本医疗保险门诊慢特病审核鉴定专家库”具体负责组织实施，原申报路径不变(①患者自主到属地镇卫生院进行申报;②对在县医共体牵头医院住院确诊为慢特病的，在患者出院时完成鉴定;③对转外就医住院确诊的，由县政务服务大厅医保窗口直接受理申报;④组织专家组分赴各镇现场进行审核认定)

  2、城镇职工门诊慢特病申报鉴定沿用原路径不变(即：本人持相关身份证明及病历资料直接到县医保经办中心职工医保股申报)。

  三、资料提供

  无论复审还是申请门诊慢特病病种鉴定，均需提供以下资料：本人申请，提供《门诊慢特病申请鉴定表》、两年内的二级以上医院住院病历或门诊病历、阳性检查资料或报告单及社保卡或身份证等材料复印件，具体为：

  1、基本材料：包括医保电子凭证或社保卡、身份证等身份证明;

  2、申请材料：包括门诊慢特病申请鉴定表等;

  3、病历材料：包括病历、诊断证明书、相关检查、化验报告复印件等;

  4、个别病种鉴定中其他必要的证明材料，包括其他部门、其他保险类型需说明的材料等。

  四、城乡居民“门诊两病”专项保障政策

  （一）审核认定

  1、对专家组审核认定达不到慢病办证资格、但确属高血压和糖尿病两类疾病的，由所属镇卫生院进行门诊“两病”备案、县医保经办中心审核通过，纳入“门诊两病专项保障”。

  2、对于卫健部门提供的规范化管理的高血压、糖尿病人群信息，医保部门进行筛查比对后，将规范化管理的“两病”参保人群直接纳入“两病”门诊用药专项保障机制范围，不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核，确保“两病”人群应享尽享，应报尽报。

  （二）待遇保障

  未达到门诊慢特病鉴定标准的参保患者在镇、村(社区)定点医疗机构发生的政策范围内高血压、糖尿病门诊药品费用，按50%比例支付，年度最高限额为300元。

  咨询电话：

  0915-5215732(居民)

  0915-5219700(职工)