关于农村医保惠民的建议

  吴大刚代表提出的关于农村医保惠民的建议。

  一、关于城乡居民基本医疗保险缴费逐年上涨的问题

  2019年，按照国家医保制度改革要求，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度。每年的城乡居民医保筹资标准是按照国家医保局等部委总体要求，由省医保局、财政厅、税务局等单位共同研究确定，所有参加城乡居民基本医保的参保对象均执行统一的个人缴费标准，且个人出小头，政府拿大头。2023年7月28日，国家医保局会同财政部、国家税务总局印发了《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(以下简称《通知》)。《通知》统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素，按照全国人大审查通过的《关于2022年中央和地方预算执行情况与2023年中央和地方预算草案的报告》中“城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准提高30元，达到每人每年640元，并同步提高个人缴费标准”有关要求，明确“2023年城乡居民基本医疗保险筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准每人每年380元”。按照国家规定，省、市也相继印发了《关于做好2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，严格执行国家政策确定个人缴费标准和筹资标准。近几年来，个人缴费金额的不断上涨，的确给一些家庭带来了一定的经济压力，今年全国“两会”期间，部分人大代表和政协委员也就居民医保缴费逐年上涨的问题提出过建议和提案。因城乡居民基本医保参保缴费政策县级层面无法自行降低标准，也不允许基层违背政策自行调整，所以我县一方面也在通过各种渠道积极向上级反映此类问题和民众诉求，希望能够得到上级相关部门的重视，另一方面我县每年都在尽最大努力全面落实特殊困难群众参保资助政策，为部分困难家庭缓解缴费压力。我们也呼吁广大代表能够继续通过各种渠道反映和争取，期待上级部门能予以研究调整缴费政策。

  二、关于住院报销的病种虽然有所增加，大多数群众对此并无法切身感受，报销比例目前也未提高，群众对此不理解等问题

  目前我县参保居民住院以患者住院合规费用为基数，报销比例分别为：统筹区域内一级定点医疗机构80%、二级定点医疗机构70%、三级定点医疗机构60%;统筹区域外一级定点医疗机构70%、二级定点医疗机构60%、三级定点医疗机构50%。自国家医保局组建以来，已连续6年开展药品目录和病种目录调整工作，目录内药品总数由2019年的1000多种增至现在的3088种(其中西药1698种、中成药1390种，中药饮片892种);特殊药品由原来70多种增至现在的252种;慢特病病种由原来的24种增至现在的54种;住院病种目录由原来的685个增至现在的811个，更多新技术、新药品不断纳入医保报销范围，常用药品价格水平显著下降，重大疾病和特殊人群用药保障水平大幅提升，显著降低了群众用药负担。同时，为方便参保群众就医购药，我局将全县17家医疗机构、138家村(社区)卫生室、100家药店(诊所)纳入医保定点管理，在全市率先开通城乡居民门诊慢特病“双通道”(即实现居民慢病购药在定点医院和定点药店均可报销)，扩大医保服务范围，满足参保群众看病就医需要。近年来，随着医疗保障政策体系逐步完善，初步形成了以基本医疗保险、大病保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的城乡居民医疗保障制度体系，医保待遇水平逐步优化提升，切实减轻了群众就医负担。2023年，我县城乡居民基本医疗保险参保人数为264060人，全年医保基金支出25691万元，人均支出972.92元。2019—2023年间我县参保患者县域内住院分别为51537人次、54733人次、57929人次、62652人次、64241人次，县域内就诊率连年上涨，初步形成“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”的分级诊疗格局，群众就近就医需求进一步得到保障。

  三、关于报销(门诊)局限性太强，不住院的病人只能在村卫生室或镇卫生院办理报销，并且每人最多按比例只能报销100元的药费，剩余缴费金额年底还要清零，导致没有生病的人年底也要去报这100元消费了，造成资源浪费问题

  （一）城乡居民个人账户年底清零的问题。城乡居民医保(原合疗)实施初期就没有实行城乡居民个人账户制度设计，因当时属县级统筹，少数地方将门诊统筹变相改为城乡居民个人账户，2019年原合疗和城镇居民基本医疗保险合并后，为统一政策、规范管理，增强医保基金共济能力，国家医疗保障局、财政部联合印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》明确要求，“实行个人(家庭)账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的，不得恢复或变相设置”。随即全国各省份均严格执行国家政策，对城乡居民个人(家庭)账户制度进行改革。陕西省医保局、省财政厅也联合发文，明确规定全省取消城乡居民基本医保个人(家庭)账户，到2019年年底前个人(家庭)账户余额全部清零，账户余额全部结转到城乡居民医保基金账户重新分配使用。2020年开始，我市各县(区)医保基金由市级统筹，市医保局、市财政局等六部门联合印发了《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》(安医保发〔2019〕57号)，文件规定取消城乡居民医保个人(家庭)账户，实行门诊统筹政策。城乡居民医保门诊统筹是指基本医疗保险中把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围，立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，与个人账户不同。参保人员当年内没有使用的门诊统筹基金，将自动划入城乡居民医保基金的大盘子中，发挥其共济保障作用，用于参保人员本人和其他参保人员的住院、门诊慢特病等费用的报销。

  （二）城乡居民门诊统筹报销的问题。从2020年开始，全市统一规定，在本市一级协议定点医疗机构和镇、村(社区)定点医疗机构实施城乡居民门诊统筹，支付范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、政策范围内的药品费等。我县参保居民本年度内发生的门诊费用，在镇卫生院和本县一级协议定点医疗机构就诊的，医保基金支付50%;在村(社区)卫生室就诊的，基金支付60%，年度基金限额为100元/人。目前我县为所有定点的镇卫生院、村(社区)卫生室、诊所均开通了门诊统筹报销业务，居民门诊就医购药可按照比例在系统里直接报销，个人仅支付自费部分。近年来，因部分村医不会操作使用系统、村级卫生室药品种类单一等原因，导致部分群众在家门口就医购药感觉不太便利。就这个问题，我们已与县卫健局进行了多次协商，正在改善当中，一是尽最大努力为各个村配备村医;二是将开展门诊统筹报销业务纳入对村医的考核，与村医工资报酬相挂钩，最大化为群众提供服务;三是加强对村医的业务指导和操作培训;四是探索将村卫生室药品纳入镇卫生院统一集采配送，增加药品数量种类。今年我局还将开通县域内二级医疗机构居民门诊统筹报销业务和村卫生室、诊所门诊慢特病报销业务，切实方便群众就近就地看病就医。

  （三）对于没有生病的人年底都要报100元门诊统筹的问题。这是部分参保群众对门诊统筹政策的误解，下一步我局将加大政策宣传和镇村医保定点医疗机构监管力度，引导参保群众合规使用门诊统筹，确保基金安全。

  感谢你对医保工作的关心和支持，给我们多提合理化建议，从政策角度多做宣传，让周边的群众能更加了解政策、理解政策、充分地享受政策。