汉阴：“三个聚焦”深化医保惠民新样板

  今年以来，汉阴县围绕医保基金使用管理集中整治工作，监督推动县医保局扛牢行业部门主体责任和监管责任，聚焦参保群众慢特病管理服务等急难愁盼问题，不断优化医保服务供给，强化基金监管，深化医保支付方式改革，推动制度优势转化为治理效能，取得显著成效。

  聚焦慢特病管理服务，构建全周期健康服务闭环

  坚持预防与治疗并重，创新推出“四化”管理模式，全面构建起“预防——诊疗——保障”全周期健康服务闭环。一是病种管理规范化。严格执行全省统一慢特病病种及认定标准，强化“两病”人群规范化管理，实现“随纳随保”，全方位提升政策可及性。二是数据治理精准化。建立数据共享机制，全面比对卫健部门“家庭医生签约”数据与医保部门慢病管理台账数据，实现信息共享与动态更新，高效对接办理慢病登记1203例。三是申报流程便捷化。推行“医院直办+窗口受理+上门认定”三线服务模式，为行动不便患者提供上门服务，累计服务超2000人次。四是待遇保障人性化。将33家零售药店纳入慢特病“双通道”管理，对15种常用药品实行“零加成”，每年惠及2.1万患者，年享待遇达3.5万人次。

  聚焦基金常态化监管，筑牢全链条风险防控体系

  坚持党委领导、政府负责、社会共治相结合，构建“立体式”监管格局，实现基金监管效能全面提升。一是联动监管织密网。建立由县政府牵头，多部门共同参与的医保基金监管联席会议制度，形成协调联动、齐抓共管、信息共享、结果共用的工作机制。二是法治监管铁腕查。采取“年度+季度+日常+专项”四维检查模式，每年对全县定点医药机构开展全覆盖专项检查，每季度进行抽查或“回头看”，每月开展医保业务评查，及时查处违法违规问题。三是智慧监管精准控。依托医保智能审核监管系统，对定点医疗机构开展“事前提醒、事中监控”，从源头上加强不合理医疗费用的管控，切实减轻群众就医负担。四是专项监管重拳治。综合运用自查自纠、集中宣传月等方式，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治，重拳打击各类欺诈骗保行为。2025年以来，追回违规使用医保基金146.22万元，中止医保服务协议7家，行政立案处罚5家。

  聚焦医共体改革攻坚，打造县域医疗协同发展样板

  积极发挥医保在“三医”协同发展治理上的引导作用，创新实施“三统三变”改革，推动紧密型县域医共体建设健康发展。一是资源统管变分散为集约。整合3家县级医院+11家镇卫生院+疾控中心，构建“1+3+N”医共体矩阵，由县医疗健康共同体总院(县人民医院)负责统筹管理，形成横向协作、联动帮扶机制，实现县镇村医疗卫生资源一体化管理。二是基金统配变被动为主动。实行DRG付费+总额打包预付，建立“结余留用、超支共担”机制，将职工医保和城乡居民医保基金，整体“打包”给县域内医共体总院。医共体总院结合各成员单位的技术水平、服务能力、四合理管控、往年基金使用等情况，将总额预付基金进行再次分配，包干到各成员单位，并制定考核细则，促使各成员单位主动控费。三是服务统办变多跑为快办。推行“四制度衔接、三保险联办”模式，健全完善患者就医知情选择制度、转外就医通报制度、投诉举报制度、分级诊疗及双向转诊制度，推行基本医保、大病保险、医疗救助“一窗口受理、一次性告知、一站式结算”，实现转诊、结算、报销“一窗通办”，群众就医跑动次数减少70%。

  下一步，汉阴县将继续抓好医保基金使用管理集中整治工作，坚持守好用好群众的“救命钱、保命钱”，锚定“解除全民疾病医疗后顾之忧”使命，强化参保群众和医疗机构“双服务”，不断提高医保基金使用管理服务水平，提升群众满意度。