关于办理县十七届人大二次会议第94号

唐英等代表：
    你们提出的《关于调整我县城镇职工医保报销标准的建议》收悉，现答复如下：
    一、关于职工医疗保险报销比例，降低门槛费的问题
    我县城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）自2000年启动，当时属县级统筹，但全市统一执行的基本医疗保险政策依据是省政府批复的《安康市城镇职工基本医疗保险实施方案》及《实施细则》。该《实施方案》规定，在使用统筹基金支付住院医疗费时，设置起付标准和最高支付限额，并按治疗医院等级、职工年龄段、住院次数分别确定。在一个统计年度内职工第二次住院起付标准适当下调，第三次住院暂不缴纳起付费用。根据《实施方案》的授权，2005年安康市劳动和社会保障局、安康市财政局联合下发了《关于调整基本医疗保险住院起付费标准、自付比例和最高支付限额的通知》（安劳社发[2005]52号），通知规定2006年个人住院起付费用和统筹基金最高支付限额以2004年我市社会保险计算基数（在岗职工社会平均工资）为准，以后每1—2年由各医疗保险经办机构根据省劳动保障厅公布的安康市社会保险费用计算基数实时调整。
    2008年后，鉴于在岗职工平均工资增幅较大，如继续按照安劳社发[2005]52号精神，每1—2年根据省劳动保障厅公布的安康市社会保险费用计算基数实时调整的话，参保职工住院后承担的个人起付费将更高（2008年第一次住院个人起付费为2123.90元，第二次住院个人起付费为1274.34元），所以为了不给参保职工增加医疗负担，县社会保险经办中心从2008年至2011年一直沿用陕西省2007年在岗职工社会平均工资作为住院起付费的核算基数，4年来，未对住院起付费进行上调。2011年医疗卫生体制改革的进一步深入，职工医保实行市级统筹，全市实行三统一即：统一政策，统一待遇标准，统一信息化管理。随即市政府下发了《安康市城镇职工基本医疗保险市级统筹试行办法》（安政办发[2011]73号）文件，将住院起付费由原来的按省在岗职工平均工资计算基数百分比下调为定额起付费，由2123.90下调至1000元（具体标准见县政府办转发的“汉政办发［2011］12号”文件），职工大病保险由14万元提高到24万元；将规定的民族药（中药）全部纳入甲类药品，个人不再承担自付比例费用。按照安人社发〔2010〕132号文件规定，执行省药品目录2010版，大幅度增加了报销药品范围；同时取消贵重药品50%自付部分，建立了职工医保大病救助制度，救助最高封顶线为8万元，随着城镇职工医疗保险政策调整，职工住院平均报销水平达到71.3%（不含大病救助）。近年来，随着医疗技术水平的进步，城镇职工的医疗需求不断增强，医疗保障水平不断提高，参保职工医疗费用大幅增加，但城镇职工医保缴费基数却多年维持不变，导致城镇职工医保基金面临严重亏损风险。城镇职工（居民）医保自启动运行至今都是由市级统一出台政策，县级人社部门和经办机构只能严格执行，因此若要再次降低个人住院起付费用，提高报销比例，需要市级相关部门统筹考虑医疗保险基金的承受能力，制定具有可操作性的政策，否则职工医保基金将无力承受。
    二、关于医保最高限价太低问题
    为进一步提高城镇职工、城镇居民医疗保险对于恶性肿瘤手术和放化疗、终末期肾病器官移植、艾滋病机会性感染、儿童白血病、先天性心脏病、艾滋病、乳腺癌和宫颈癌等重大疾病的保障水平，缓解参保人员重大疾病的经济负担，在基本医疗保险政策报销的基础上，按照《安康市城镇职工大病医疗救助保险试行办法》（安政办发[2010]10号）和《安康市城镇居民大病救助医疗保险试行办法》（安人社发[2010]41号）精神，救助后确保城镇职工、城镇居民在政策范围内住院报销比例分别不低于80%和75%。自2010实施职工大病救助以来，其大病报销比例均已达到上述标准。城镇职工基本医疗保险自2000年启动至今无最高限价政策，也没有单病种定额付费（生育保险实行定额报销。城镇居民医疗保险有29种单病种定额付费），故就没有最高限价的说法，只是有不同级别的定点医疗机构住院结算定额的规定，即：职工住院费用在结算定额标准以上的超出部分，医院承担部分费用。2009年4月安康市劳动和社会保障局、安康市财政局下发了《关于调整基本医疗保险部分政策的通知》（安劳社发[2009]9号），文件规定“关于调整基金与定点医疗机构住院结算标准问题。按照定额管理、病种控制、弹性结算、超额分担、结余补贴办法结算，不同级别的定点医疗机构住院结算定额管理标准调整为：三级医院2700元，二级医院2000元，一级医院1000元。费用等于定额标准或低于定额标准10%以内的据实结算；结算费用低于定额标准10%以下的，按照实际发生费用结算后，按照医院级别分别给予补贴：三级医院300元／次、二级医院200元／次、一级医院100元／次（十七周岁及以下学生儿童的住院结算定额和补贴标准为上述标准的一半）。费用在结算定额标准以上的，按照定额结算后，对超出定额标准部分由基金支付70%，医院承担30%，结算后基金不再给予补贴。”此项规定更为重要的一点是控制医疗费用过快增长，2012年县社会保险经办中心在医保基金出现154万元赤字的情况下，多次请示市社会保险经办中心给予了县医院13万元的补助，同年，对县医院低于定额标准按照医院级别给予奖励4.56万元。
    三、关于实施城镇医保“直通车”报销，发放医保卡，实行小病门诊刷卡制的问题
我县城镇医保自启动以来，没有建立网络信息管理平台，目前实行定点医疗机构定期或不定期报送参保职工住院病例资料，实行手工核算。2011年市社会保险经办中心发文（安社保发[2011]52号）要求建立全市城镇医保网络信息管理平台（软件400多万元市级承担，硬件各县自行负责），实行全市医疗、工伤、生育三大保险“直通车”报销，我县社会保险经办中心积极响应（我县排在全市首位），投入5万多元，购置了所有硬件设备，只待软件安装，但由于开发的软件试运行时发现问题，此后2012年7月省厅要求实行全省医疗、工伤、生育三大保险“直通车”报销（软件省上开发，在全省范围内刷卡、“直通车”报销），市上随即通知暂停。运行市级管理平台2013年4月接市社会保险经办中心通知，全省医疗、工伤、生育三大保险“直通车”报销软件开发完成，5月16日市社会保险经办中心来我县社会保险经办中心将所开发的软件进行了演示，并征求了意见，目前市社会保险经办中心正在进行软件切换，切换完毕后，将从我县开始建立网络信息管理平台。预计7月份将开始发放社保卡（职工个人社保卡信息去年县社保中心已经采集），实现城镇医疗、工伤、生育保险在全省范围内住院时出院即可报销医疗保险费用，从而彻底解决报销不及时问题。
    感谢你们对职工医保工作的关心和支持，我们将以办理你们所提建议为契机，进一步做好职工医保经办服务工作，同时也希望你们继续指导和关注我们的工作。