各镇人民政府，县政府有关工作部门、直属机构：

《汉阴县新型农村合作医疗门诊统筹调整方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

汉阴县人民政府

2012年9月5日

汉阴县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法调整方案

为进一步深化医药卫生体制改革，巩固和完善新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），扩大新农合基金的受益面，提高基金使用率，根据安康市新型农村合作医疗领导小组《关于印发安康市2012年新农合工作指导意见的通知》（安合疗组〔2012〕2号）精神，结合我县实际，现对新农合门诊统筹实施方案调整如下：

一、门诊审核

镇、村两级定点医疗机构每月26日前将《门诊统筹补偿登记表》、《门诊统筹月报表》和合疗专用处方报镇门诊统筹管理小组（镇合疗办）进行集中审核汇总，镇门诊统筹管理小组每月30日前报县合疗办复核后按照基金结算程序划拨补偿基金。

二、基金拨付

县合疗办对各镇上报的门诊统筹复核后，按照审核与拨付分离的要求，半个月内将门诊统筹补偿基金直接拨付到各定点医疗机构，确保门诊统筹补偿基金及时准确兑付。

三、补偿标准

1.补偿比例：参合农民门诊医药费用按照镇卫生院60%、村卫生室70%的比例核定补偿。

2.封顶线：实行单人设置指标，个人允许报销指标最高为80元，并以户为单位设置封顶线。

3.一般诊疗费：基层医疗卫生机构现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再设药事服务费。具体收费标准：定点镇卫生院、社区卫生服务中心每门诊人次10元；定点村卫生室（社区卫生服务站）每门诊人次５元。参合人员在定点医疗机构发生的一般诊疗费纳入新农合基金支付范围，在定点的镇卫生院（社区服务中心）门诊就诊，新农合支付9元/人•次，参合患者自付1元/人•次；在定点村卫生室（社区卫生服务站）门诊就诊，新农合支付4.5元/人•次，参合患者自付0.5元/人•次。对已合并到一般诊疗费中的原收费项目，各定点医疗机构不得再另行收费或变相收费。

4.费用控制：对门诊统筹定点医疗机构实行“单次费用控制，超支不补”的方式，控制门诊费用不合理增长。镇级次均门诊医药费用每月不得超过60元，村级次均门诊医药费用每月不得超过50元，超出部分由定点医疗机构自付。

四、运行与监管

（一）严格实行“三项制度”。一是实行专用处方管理制度。门诊处方必须使用由县合疗办监制的合疗专用处方，并由镇合疗办保留作为核查凭证。二是实行合作医疗证补偿登记制度。门诊统筹定点医疗机构在为患者结算门诊费用时，除规范填写合疗处方、门诊统筹补偿登记表外，应在患者合疗证上及时、准确的登记门诊补偿记录，并由门诊定点医疗机构经办人签字确认，防止错报或重复报销。三是逐步推行门诊统筹总额预付制度，严格控制门诊费用的不合增长。

（二）采取分级监管原则。按照分级监管的要求，由县、镇合疗工作机构从制度、宣传、报销、资料、医疗质量、药品管理、财务管理等七个方面，切实履行好对定点医疗机构门诊统筹工作的监督管理职责。

镇合疗办监管职责：

1.督导检查。负责对辖区内镇、村两级定点医疗机构进行检查且每月不得少于一次，检查主要包括：公示信息是否张贴；宣传栏内容是否更换，意见箱有无意见；报销程序、账务管理、诊疗程序是否规范；安排的其它工作任务是否完成等，并如实填写《汉阴县新农合村级定点医疗机构检查记录表》（见附表一），由被检查医疗机构负责人签字认可。

 2.细化、量化资料审核工作。

（1）处方审核：重点审核处方书写是否规范；用药是否合理；划价是否准确；有无缺项漏项等。每月每个村级定点医疗机构处方审核比例不得低于该机构每月处方总量的30%，并如实填写《汉阴县新农合门诊统筹处方审核登记表》（见附表二）。

 （2）资料审核：主要审核报销登记表、报销凭证等，审核填写是否规范；报表数据是否准确；是否由患者本人或家属签字等。同时，要根据登记册上患者联系方式，对报销的真实性、准确性进行电话核查，重点核实患者诊断费用、总费用以及新农合报销费用，了解患者对村级定点医疗机构的满意度，征求患者对新农合工作的建议或意见，每月电话核查率不得低于村级定点医疗机构本月报销总数的10%，并如实填写《汉阴县新农合门诊统筹报销核查登记表》（见附表三）。

 3.处理投诉举报。及时调查、处理群众对村级定点医疗机构的投诉举报案件，如实填写《汉阴县新农合投诉、举报处理登记表》（见附表四）。发现违规者，及时上报县合疗办调查处理。

 县合疗办监管职责：

1.督导检查。每季度对村级定点医疗机构进行督导检查，每镇分别抽查1所村级定点医疗机构，检查内容要结合全县门诊统筹工作运行中存在的突出问题，有针对性地开展检查。同步检查镇卫生院的监管工作进展情况以及院内门诊统筹工作进展情况，检查结果纳入对该镇新农合工作的考核，进行通报、奖惩。对不严格执行门诊统筹工作要求，绩效考核指标不合格的门诊统筹定点医疗机构，第一次通报批评、限期整改，第二次取消定点资格，后续补偿资金不予拨付，年度内不予恢复定点资格。

2.日常审核。对村级定点医疗机构报销资料按总数的5%比例进行抽审；并电话复核镇卫生院核查情况，复核比例不得低于全县镇卫生院总数的30%。同时，对镇卫生院未核查报销患者按总数的5%比例进行核查，并填写《汉阴县新农合门诊统筹报销核查登记表》。

3.受理群众投诉举报。对门诊统筹工作中的群众投诉举报，要及时进行调查核实，如实填写《汉阴县新农合投诉、举报处理登记表》。对发现的重大违规行为，要及时进行调查处理。

4.定期分析汇总，加强沟通联系。各镇合疗办对镇、村两级门诊统筹医疗机构的监管要实行每月小结分析，并每季度书面报县合疗办稽核股一次。对发现的问题，要分析原因，提出整改要求，落实整改措施，保证门诊统筹工作规范运行。县合疗办要汇总各镇上报的分析小结，对全县门诊统筹工作开展情况按季度进行通报，全面掌握全县门诊统筹工作运行情况，促进工作开展。

（三）强化责任追究与处罚管理工作。

 1.对违反《汉阴县新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》有关规定，并出现下列情形的定点医疗机构予以通报批评，限期整改；对整改不到位的，取消新农合定点医疗机构资格并向社会公示；情节严重的，将责任人移交纪检监察部门或司法机关处理：

（1）造假处方或处方严重缺陷，甚至无处方的；

（2）将不属于新农合补助范围内的医药费或与本次门诊疾病无关的医药费、检查费、诊疗费、材料费和特殊检查费纳入补偿的；

（3）为参合患者伪造处方、登记表，套取基金的；

（4）以增加医院收入为由或为谋取个人私利，开单提成，误导病人就医，增加病人医疗负担，损害新农合形象的；

（5）违反新农合规定及不合理用药的。

 2.县合疗办检查时，定点医疗机构不能及时提供参合病人补助相关的处方、发票、登记表等相关补偿材料的，以及发现患者冒名顶替的，每发生一人次，除追回违规补偿金外，处以200—1000元罚款。

 3.审核经办人员因工作不负责任、玩忽职守，出现下列情形，导致新农合基金损失的，根据新农合基金损失和情节严重程度，除自行承担已发生的补助费用外，给予诫勉谈话；情节严重的，年度考核记不合格，给予党纪政纪处分，并处以违规金额的2倍罚款；触犯法律的移交司法机关处理：

（1）不按政策和操作规程办事，影响新农合运行秩序，造成基金损失的；

（2）为他人或亲友私自更改合疗证、提供虚假证明或知情不报的；

（3）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；

（4）处方用药不合理、划价不规范的；

（5）补偿表无患者或家属签字认可、代签造假冒领的；

（6）利用职务之便，有意拖延兑付，向病人索取好处的。

 4.使用他人合疗证就诊或将本人合疗证转借他人使用，冒领新农合资金的，一经查实，追回已补偿的医疗费用，没收合疗证，停止当事人全家本年度的新农合待遇。

 5.各级新农合工作人员违反与定点医疗机构经办人员相同条款的，按相同标准处罚。

 6.各级新农合工作人员与定点医疗机构伙同套取新农合基金或贪污、挪用新农合基金的，除追回违规资金外，报纪检监察部门处理，对触犯刑律的移交司法机关依法处理。

 7.按本规定应处罚的违规资金，责任属定点医疗机构的，由县合疗办在新农合服务协议金中予以扣除，凡考核不合格的全部扣除；责任属经办人员个人的，先在所属医疗机构补偿结算金额中扣除，再由定点医疗机构处罚到个人。

五、本方案自2012年4月1日起执行。