各镇人民政府，县政府有关工作部门：

  《汉阴县2013年新型农村合作医疗实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

汉阴县人民政府办公室

2013年4月9日

汉阴县2013年新型农村合作医疗实施方案

  为深入推进新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度建设，有效减轻农民群众医疗费用负担，根据《安康市2013年新农合工作指导意见的通知》(安合疗组〔2013〕3号)文件精神，结合我县实际，制定如下实施方案。

  一、新农合基金的分配和使用

  2013年新农合基金分配和使用必须坚持“以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余”的原则。基金分配原则按照风险金累计10%比例预留上解，且当年结余原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年基金总额的25%。门诊统筹基金(含慢性病)、住院补助基金、特大病二次补助基金占当年基金总额比例分别为25%、70%、5%，年底三类基金可调剂使用。若当年基金透支应调用累计沉淀资金优先弥补缺口。

  二、报销方案

  继续坚持以大病住院统筹补助为主、兼顾门诊统筹补助和门诊特殊慢性病定额补助的运行补偿模式。

  (一)大病住院统筹补助

  1.起付线和补助比例

  按照定点医院级别设置起付线和补助比例，具体标准如下：

  级 别 医院范围 起付线(元) 补助比例(%)

  镇级 镇定点卫生院住院起付线为120元，起付线外全额报销

  (具体实施办法另行发文)

  县级 县级及二级医院 200 80%(含中药提高补助比例5%)

  市级 市级三级医院 500 60%

  省级 二级医院 2000 65%

  三级医院 3000 55%

  2.补助封顶线

  住院补助封顶线调整为13万元/人•年;门诊统筹及慢性病补助封顶线为2万元/人•年;特大病二次补助封顶线15万元/人•年;2013年新农合补助总额最高限定为30万元/人•年。

  (二)门诊统筹补助

  1.门诊统筹补助以镇、村(社区)两级定点医疗机构为主，适当开展县城医疗机构门诊统筹定点报销。门诊患者统筹补助比例为村级80%、镇级70%，继续实行单人设置指标，个人允许报销指标限额为100元，以户设置封顶线。

  2.在实行药品零差率销售的镇、村两级定点医疗机构执行一般诊疗费。执行标准为：在定点的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)门诊就诊，新农合支付9元/人•次;在定点的村卫生室(社区卫生服务站)门诊就诊，新农合支付4.50元/人•次;且新农合一般诊疗费在家庭以户封顶线内支付。

  3.特殊慢性病门诊补助。特殊慢性病分为两类17种：Ⅰ类为：(1)尿毒症三期肾透析;(2)恶性肿瘤放、化疗;(3)各类器官移植后用药;(4)白血病;(5)肝硬化(失代偿期);(6)血友病。Ⅱ类为：(1)心脑血管疾病后遗症(康复期);(2)糖尿病(并发症);(3)冠心病;(4)高血压病(2级高危组以上);(5)慢性肺源性心脏病;(6)重性精神病;(7)类风湿性关节炎;(8)系统性红斑狼疮;(9)慢性阻塞性肺疾病;(10)再生障碍性贫血;(11)耐药性肺结核辅助用药。补助比例为：特殊慢病Ⅰ类病种补助70%，每人年补助封顶线为2万元;特殊慢病Ⅱ类病种补助60%，每人年补助封顶线为0.5万元。

  (三)其它特殊规定

  1.外伤病例要完善确认资料和办理程序，实行先公示后补助，合规费用按同级医院降低10%报销，坚持有第三方责任者新农合不予补助的原则。

  2.关于一次性医用材料的管理。继续执行《安康市新农合市级定点医疗机构一次性医用材料使用管理办法(试行)》(安合疗办字〔2008〕21号)规定。高值医用耗材，执行政府采购规定与价格。参合患者住院期间确需使用医用特殊材料的，应首选国产医用材料，国产高值医用耗材纳入新农合补助范围。凡使用进口或中外合资医用材料的，按60%纳入新农合补助范围。使用此类材料需要主管院长审批，医院要事先履行知情同意手续，签订告知书。

  3.提高特大疾病保障水平。对儿童先天心脏病、儿童白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种大病，报销比例不低于70%(该级医院住院报销比例超过70%的按该院报销比例执行;住院报销比例未达到70%的，按70%执行。门槛费、自费项目及其它项目仍按原有政策执行。提取大病基金时，除省上统一规定病种外，根据基金承受能力对其他重大疾病患者的合规费用进行二次补助，每人每年最高补助额度不超过15万元。

  4.坚持外地就诊备案制。参合农民患病后，要优先选择新农合定点医疗机构就近就诊住院。因外出打工、经商、上学等原因需要急诊治疗，在住院期间向县合疗经办中心电话报告登记备案。出院后凭外出务工或相关证明，备足相关医疗文件，本人或委托他人回县合疗经办办理补助手续。在非定点医院住院产生的合规费用，报销起付线为500元，按50%予以报销。

  5.新农合药品使用药品“三统一”目录。定点的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)统一使用《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录(试行)》(陕合疗组办发〔2008〕12号)、《国家基本药物(2009年版基层部分)》、《陕西省基本药物增补目录(试行)》(陕卫药发〔2010〕356号)执行;县级及县级以上定点医疗机构统一使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010版)》(陕人社发〔2010〕192号)、《中省基本药物目录》。

  6.其它特殊补助。(1)80岁以上参合群众在定点医疗机构的门诊和住院补助均提升为90%。(2)新农合全口义齿修复敬老工作仍按安合疗办字〔2011〕20号文件执行。(3)急诊抢救用血、特殊疾病必须使用的白蛋白以及无法落实第三方责任的尘肺病患者均纳入报销范围。

  7.不予补助的项目。继续执行《安康市新农合医疗诊疗服务项目管理暂行办法不予补偿项目》(安合疗办发〔2007〕15号)内规定不予补助的诊疗项目。同时还包括：(1)应当由公共卫生负担的;(2)应从工伤保险基金中支付的;(3)在国内大陆境外就医的;(4)超出新农合报销基本药物目录;(5)基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

  8.省级定点医疗机构为参合患者提供省级财政部门规定的医疗收费票据(包括报销联和医保联)并将报销联交给患者本人留存，医保联作为参合患者获得新农合补助的唯一合法凭证。

  三、本方案从2013年4月1日起执行，如中、省另有政策规定的，按照中、省政策规定执行。