各镇人民政府，县政府各有关工作部门、直属机构：

《汉阴县2016年新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

             汉阴县人民政府办公室

                2016年1月26日

汉阴县2016年新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）

为进一步完善我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高参合患者大病保障水平，缓解因病致贫、因病返贫的突出问题。根据《安康市新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》（安政办发〔2015〕143号）及省市相关文件要求，结合我县实际，制定本办法。

一、基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。着力维护人民群众健康权益，切实解决因病致贫、因病返贫的突出问题。加强制度衔接，形成合力，不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。

（二）坚持政府主导，专业承办。政府负责大病保险的基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。按照市政府统一要求，确定中国人寿保险汉阴支公司为承办大病保险的商业保险公司，充分发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担，持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医保筹资能力及医疗消费水平相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

（四）坚持收支平衡，保本微利。大病保险实行市级统筹、专账管理、独立核算，当年基金收支基本平衡，合理测算筹资标准及保障水平，稳妥起步，规范运行，保障资金安全保险机构保本微利。

二、筹资机制

（一）筹资标准。结合我县新农合筹资能力、大病医疗费用基本医疗补偿水平等因素，2016年新农合大病保险筹资标准为参合人员每人每年25元先行启动。后期根据我县经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，适时调整新农合大病保险的筹资标准。

（二）筹资来源。根据确定的筹资标准，大病保险资金从我县新农合基金中统筹，参合人员不再另行缴费。当年3月底前由县合疗办将资金上解到市级新农合大病保险财政专户。

（三）统筹层次。新农合大病保险实行市级统筹，统一标准、统一实施、统一管理，提高基金抗风险能力。

三、保障内容

（一）保险对象。参加我县新农合全额缴费的参合人员，均纳入新农合大病保险保障对象（农村新生儿出生当年，随参加新农合母亲享受基本医保及大病保险待遇，自第2年起按规定缴纳参合费用）。

  （二）保障期限。新农合大病保险保障时间按照自然年度进行，每一年度的保障起止时间原则上为当年1月1日至12月31日（跨年度住院的，按照新农合基本医疗补助相关规定计算），逾期不再追溯补偿。

（三）保障范围。新农合大病保险的保障范围与新农合基本政策相衔接。全县新农合参合人因住院治疗发生高额医疗费用，在新农合基本医疗按政策补助后，需个人负担的合规基疗费用（含起伏线）达到大病保险补偿条件和标准的，给予大病保险补偿。

（四）保障水平。新农合大病保险补偿起付线标准为1万元。超过起付线标准的个人自付住院合规医疗费用部分，分段按比例补偿。补偿比例为；1万元至2万元（含）补偿50%，2万元至3万元（含）补偿60%，3万元至5万元（含）补偿70%，5万元至10万元（含）补偿80%，10万元以上补偿90%，封顶线为30万元。

四、承办方式 

大病保险费用结算采取单次和累计结算两种方式进行支付。

（一）单次结算。参合农民在县内定点医疗机构出院结算时，先按照基本医疗费用补偿标准进行结算，结算后自付费用符合大病医疗保险补偿规定的，定点医疗机构经办人员分别填写《安康市汉阴县新农合住院基本补助结算单》（附件1）和《安康市汉阴县新农合大病保险补偿结算单》（附件2）进行结算，基本补偿和大病补偿资金由医疗机构一次性支付给受益人，结算资料由医疗机构分别报送县合疗办（基本补偿资料）和中国人寿保险汉阴支公司（大病保险资料）审核支付。省、市级其他医院住院发生的费用，由县合疗办进行基本医疗费用补偿结算后，自付费用符合大病医疗保险补偿规定的，填写《安康市汉阴县新农合住院基本补助结算单》（附件1），患者本人或委托人持附件1及相关资料由中国人寿保险汉阴支公司按规定及时进行核报后，填写《安康市汉阴县新农合大病保险补偿结算单》（附件2）交患者本人1份。

（二）累计结算。年度内多次享受住院基本补偿后，累计合规住院自付费用（含起付线）达到大病医疗保险补偿标准的，由患者提供基本医疗补偿结算单、病历等相关资料，向中国人寿保险汉阴支公司申请，由中国人寿保险汉阴支公司在15个工作日内审核、结算、支付。年底时，由中国人寿保险汉阴支公司对单次结算情况进行复核，对2次以上单次结算的应依照累计结算的方式核算补差。

（三）申报时间及资料。参合患者发生的出院医疗费用补偿申报时间应与新农合基本医疗补助一致，最迟不超过次年的3月底。

应提供的资料：①患者身份证原件及复印件（代办人户口簿、身份证原件及复印件）；②合疗证原件及复印件；③病案首页复印件；④住院费用结算发票复印件；⑤住院费用明细清单；⑥合疗基本补偿结算单原件；⑦参合人银行卡（存折）复印件；⑧患者（或代理人）有效联系方式（以上资料由农合部门加盖结算章）；

（四）启动时间：2016年1月1日启动实施全县新农合大病保险工作。

（五）汉阴县外地就医大病保险办理窗口：汉阴县行政服务中心二楼。

五、监督管理

（一）规范资金管理。按照“收支平衡、保本微利”的原则，加强对新农合大病保险资金监管，大病保险基金实行专户、专账、封闭运行。县财政局、县合疗办及中国人寿保险汉阴支公司要严格加强大病保险资金管理，对大病保险保费实行单独核算，直补到户，确保资金安全，保证偿付能力。审计部门按规定定期进行审计，确保基金安全。

（二）加强承办监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参合人权益。县医改办要发挥统筹协调作用，做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。相关部门和中国人寿保险汉阴支公司要切实加强参合人个人信息安全，防止信息外泄和滥用。大病保险经办工作人员，在大病保险资金管理使用过程中，不得玩忽职守、徇私舞弊、弄虚作假，违者按有关规定严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关查处。

（三）强化对医疗机构和医疗费用的管控。县卫计局要加强对医疗机构、医疗服务行为、特别是“四合理”和医疗质量的监管。要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障参合农民的切身利益。中国人寿保险汉阴支公司要充分发挥医疗保险机制的作用，与合疗部门密切配合，协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。

（四）健全社会监督机制。县合疗办和中国人寿保险汉阴支公司要将办理情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况定期向社会公开，中国人寿保险汉阴支公司要建立资金补偿“回访登记”和“实名公示”制度。每月以村为单位（在本镇）公布受益人的相关信息，接受社会监督，并设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道。

六、保障措施

（一）提高认识，加强领导。各镇人民政府和相关部门要充分认识开展大病保险工作的重要性，要将大病保险工作与精准扶贫结合起来，精心谋划，周密部署，做好宣传。县新型农村合作医疗管理委员会要充分发挥职能作用，建立由卫计部门牵头，县发改（医改）、财政、民政、人社等部门共同参与的大病保险协调推进工作机制，健全完善新农合大病保险监督管理机构，按照职责分工，细化配套政策，加强沟通协作，形成工作合力，确保大病保险工作稳步、持续推进。

（二）完善机制，有效运行。不断健全完善行业监管、社会监管和部门联动的全方位大病保险管理机制，做好跟踪分析、监测评价等工作，每年定期对大病保险工作进展和运行情况进行评估、总结，及时发现和解决存在问题，确保大病保险工作深入推进。加大查处力度，杜绝无故拒绝赔付、恶意医疗行为和费用以及经办管理部门权力滥用等行为，保障大病保险从制度设计到补偿赔付的科学规范、公开透明，保障参合群众更多受益。

（三）做好宣传，营造环境。县合疗办和中国人寿保险汉阴支公司要加强大病保险政策宣传解读和经办人员的业务培训，要充分利用报纸、网络、新闻媒体宣传新农合大病保险政策，印发各种宣传资料，使群众广泛了解合疗政策，理性对待疾病，做到大病保险政策家喻户晓。要密切跟踪、分析舆情，增强大众的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会氛围。

（四）落实责任，保障运行。新型农村合作医疗及大病保险是事关群众健康福祉的重大民生工程，各级、各部门要高度重视，紧密配合，认真实行“首问负责制”和“责任追究制”，把矛盾和问题消化在首问环节，严禁相互掣肘、推诿扯皮，影响群众正当受益，确保工作实效。一是中国人寿保险汉阴支公司要按照“一县一机构”要求，以方便群众办事为目标，尽快健全服务体系，建立便捷优质高效的服务流程，制定“实名公示制”和“补偿回访制”等各种管理制度，主动开展工作。二是各医疗机构要全力配合，按照“一院一窗口”要求与中国人寿保险汉阴支公司共同落实专人，明确责任、完善功能，严格执行“四合理”制度，严控平均医疗费用，提供优质服务和执行报销直通车制度；三是县合疗办要全力履行监管职责，抓好大病补偿工作协调和落实，要以资金使用效益和参合农民满意度为核心，制定新农合大病保险考核办法，联合财政、民政、审计等有关部门加强监督检查和考核评估，督促中国人寿保险汉阴支公司机构按要求提高服务质量和水平，建立投诉受理渠道，通过日常抽查、定期巡查等方式进行监督检查，督促商业保险机构履约尽责，发现问题及时报告处理。

附件：

1．安康市汉阴县新农合住院基本补助结算单

2．安康市汉阴县新农合大病保险补偿结算单

附件1：

安康市汉阴县新农合住院基本补助结算单

单位名称（盖章）：                                         No

核算员：        复审员：         患者（家属）签字：           年  月  日

附件2：

安康市汉阴县新农合大病保险补偿结算单

单位名称（盖章）：                                         No

核算员：        复审员：         患者（家属）签字：           年  月  日