汉阴县鹿鸣金矿“10·9”冒顶事故调查报告已经市安委办审查复函并由汉阴县人民政府批复结案现予公布

  2020年10月9日下午12时50分左右，汉阴县鹿鸣金矿发生一起生产安全事故，造成1人死亡。县应急管理局接到该矿事故报告后，立即向安康市应急管理局进行了事故报告，并安排有关人员赶赴事故现场，指导事故救援和善后工作。铁佛寺镇政府分管领导及安监站负责人也先后赶赴事故现场，安排事故善后和事故调查有关工作。同时，按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，汉阴县政府成立了由县应急管理局牵头，县总工会、铁佛寺镇派人组成的汉阴县鹿鸣金矿“10·9”事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组通过现场勘察、调查取证，询问有关人员、查验资料、座谈了解，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，并依法对事故相关责任单位及责任人提出了处理建议及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

  一、事故基本情况

  1.事故发生单位概况

  ——汉阴县鹿鸣金矿，法人代表孙连仁，主要负责人谭有海。该企业位于汉阴县铁佛寺镇李庄村，私营独资企业，主要从事黄金矿山开采、选矿、冶炼、堆浸作业，开采方式为地下开采，年生产能力6万吨。该企业《工商营业执照》、《采矿许可证》、《安全生产许可证》等各项证照齐全，均在有效期内。企业主要负责人、安全管理人员参加了市、县应急管理局组织的安全生产法律法规和非煤矿山安全管理知识培训班，获得了非煤矿山主要负责人、安全管理人员安全资格证书。

  2.事故发生的时间和地点

  2020年10月9日下午12时50分左右，鹿鸣金矿525中段34线538采场。

  3.相关当事人基本情况

  ——谭XX，男，现年36岁，住吉林省延吉市北山街丹林委三十一组，系鹿鸣金矿主要负责人(矿长)。

  ——张XX，男，现年38岁，住吉林省延边朝鲜族自治州龙井市龙门社区金地万象城A12号楼，系鹿鸣金矿分管安全生产的副矿长。

  ——肖XX，男，现年41岁，住汉阴县铁佛寺镇枣树村三组，系鹿鸣金矿525中段当班安全员。

  ——成XX，中共党员，男，现年39岁，住汉阴县青枫秀岭小区，系铁佛寺镇人民政府分管安全生产副镇长。

  ——李XX，中共党员，男，现年48岁，住汉阴县北城街睿正小区，2020年6月因职务调整，调至汉阴县应急管理局，系汉阴县应急管理局分管矿山副局长。

  ——朱XX，中共党员，男，现年42岁，住汉阴县城关镇月河村六组，系汉阴县应急管理局矿山股股长。

  4.死者基本情况

  ——姜XX，男，现年53岁，住汉阴县观音河镇义兴村九组，身份证号：612422******201611.生前系鹿鸣金矿采矿车间凿岩工。

  二、事故发生经过、事故救援及善后处置情况

  2020年10月9日，鹿鸣金矿525中段当班安全员肖伍鑫在公司的安排下，带领张纪国、姜洪勤二人在525中段34线538采场进行排险作业，12时50分左右排险结束，在撤离现场时，采场顶部突然发生岩石坠落，将走在最后面的姜洪勤砸中，肖伍鑫、张纪国立即上前施救，因石块过大，二人搬不动压在姜洪勤身上的石块，肖伍鑫立即让张继国守护现场，他则跑到538巷道中段打电话向带班副矿长张洪涛报告情况，请求救援。张洪涛立即向矿长谭有海做了汇报，并拨打“120”请求救护。十分钟后，矿长谭有海带领张洪涛、黄俊华、钱久生、方田雨等人一起带上救援工具到达事故现场，把压在姜洪勤身上的石块移走进行紧急救治，当时姜洪勤已昏迷，然后又将伤员转移至538巷道安全地带再次进行救治，查看生命体征，发现伤者姜洪勤脉搏已停止跳动，就将伤者抬出井口送上等待的救护车上，经医生检查确定伤者姜洪勤已死亡，直接送往汉阴县殡仪馆。

  事故发生后，鹿鸣金矿主要负责人谭有海立即向县应急管理局等部门进行了报告，并对事故善后工作进行了安排。接到事故报告后，县应急管理局、铁佛寺镇政府分管领导及站所负责人先后赶赴事故现场，指导救援工作，县应急管理局立即对事故现场进行了详细勘察，责令鹿鸣金矿立即停产，全力做好事故善后有关工作。为积极化解稳定死者家属情绪，做好善后处置工作，县应急管理局在鹿鸣金矿召开了应急局、铁佛寺镇政府领导及鹿鸣金矿负责人参加的事故协调处置紧急会议，成立了鹿鸣金矿“10·9”事故协调领导小组，对善后处置等工作进行了全面安排部署，从而迅速、果断、及时地控制了现场局面，死者家属情绪稳定。

  经鹿鸣金矿和死者家属协商，于11月11日与死者家属签订了书面赔偿协议，由鹿鸣金矿一次性向死者家属支付丧葬费、工亡补助金、供养直系亲属抚恤金等共计121万元。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  本起事故共造成1人死亡，直接经济损失130万元。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)事故发生的直接原因

  鹿鸣金矿在井下撬毛(排险)作业时，检查不仔细，按照《井下排险作业安全操作规程》规定，撬毛(排险)作业时，作业人员进入作业面，应检查顶、帮浮石情况，选定安全通道，观察好进、退路和顶板情况，确定安全位置;在处理顶、帮前，必须先进行敲帮问顶，详细检查节理、裂隙层面的分布，判断其稳固程度，然后确定站立的位置和处理方法。通过现场勘查和询问调查，综合分析认定，该作业点在排险作业时，对应检查的顶、帮浮石检查不详细，对裂隙层面的分布情况观察不仔细，对有冒落危险的危岩认知不足，导致在撤离作业点返回时不幸被顶部突然掉落的危石砸中伤亡。

  (二)事故发生的间接原因

  ——鹿鸣金矿未认真履行安全生产主体责任，未认真执行“企业安全生产责任体系五落实五到位”规定，企业安全管理措施不力，隐患排查不及时，安全教育培训不深入，作业人员安全意识淡薄，安全管理不到位。

  ——铁佛寺镇政府安监站，未严格执行安全生产“属地管理”和“安全生产责任体系五落实五到位”要求，安全检查不细致，隐患排查不及时，安全生产监管失察。

  ——汉阴县应急管理局矿山股，在行业监管中，未严格落实“安全生产责任体系五落实五到位”和《金属非金属矿山安全规程》要求，未有效监督落实安全生产主体责任和隐患整治工作，检查指导行业领域安全生产工作不力，安全生产监管缺失。

  (三)事故性质

  经调查认定，该起事故是由于鹿鸣金矿未认真履行安全生产管理职责，排险人员安全意识淡薄而导致发生的一起一般生产安全冒顶责任事故。

  五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

  (一)对事故责任单位的责任认定和处理建议

  鹿鸣金矿未认真履行安全生产主体责任，隐患排查不及时，安全培训教育不深入，从而不能确保职工对安全操作规程的遵守和安全措施的落实。在进行井下排险施工的危险作业时，对裂隙层面的分布情况观察不细，顶、帮浮石检查不到位，应对本起事故负直接管理责任。

  鹿鸣金矿以上行为违反了《安全生产法》第十八条、第二十二条、第二十五条的规定，根据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由县应急管理局依法对鹿鸣金矿进行相应经济处罚。

  (二)对事故相关人员的责任认定和处理建议

  1.谭XX，鹿鸣金矿安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对本企业的安全生产检查不到位，组织职工开展“三级”安全教育培训活动不深入，对本起事故负主要领导责任。

  谭XX以上行为违反了《安全生产法》第十八条、第二十二条的规定，根据《安全生产法》第九十二条第(一)款的规定，建议由县应急管理局依法对谭有海给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

  2.张XX，鹿鸣金矿副矿长，作为分管生产安全的副矿长，未认真履行安全生产管理职责和落实安全管理相关制度，对当班安全员履职督促检查不到位，隐患排查治理不深入，对事故发生负有重要领导责任。

  张XX以上行为违反了《安全生产法》第十八条、第十八条、第二十二条的规定，根据《安全生产法》第九十二条第(一)款的规定，建议由县应急管理局依法对张洪涛给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

  3.肖XX，鹿鸣金矿525中段当班安全员。在排险作业过程中，安全检查不深入，隐患排查治理不到位，违反了《安全生产法》第二十二条第(五)款、第四十三条的规定，依据《安全生产法》第九十三条的规定，责令鹿鸣金矿立即整改，暂停其安全员资格，由鹿鸣金矿根据内部管理制度进行相应处理。

  (三)建议给予党纪政纪处分的人员

  1.李XX，男，中共党员，汉阴县应急管理局副局长，负责矿山领域的安全监管、县安委会成员单位的综合协调等工作。未严格落实安全生产“三管三必须”要求，对本起事故发生负有一定领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》地方党政领导干部安全生产责任制规定》《中国共产党问责条例》有关规定，建议向汉阴县应急管理局党组写出书面检查。

  2.朱XX，男，中共党员，县应急管理局矿山股股长，负责非煤矿山的安全监管。对落实安全生产“三管三必须”工作不到位，对事故负有监管责任。根据《中华人民共和国安全生产法》《中国共产党问责条例》有关规定，建议给予提醒谈话。

  3.成XX，男，中共党员，铁佛寺镇政府副镇长，分管安全生产工作。对落实安全生产“三管三必须”工作及属地企业安全监管不到位，对本起事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《中国共产党问责条例》有关规定，建议向铁佛寺镇党委写出书面检查。

  六、事故防范和整改措施

  这起事故充分暴露出鹿鸣金矿在安全生产及管理工作中还存在许多问题，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

  1.进一步落实企业安全生产主体责任。鹿鸣金矿要强化企业安全生产管理，调整充实安全管理机构，进一步加强对安全生产工作的领导，完善并落实企业各项安全生产规章制度和安全操作规程，通过动态监控、安全检查等措施，有效加强对作业现场和职工的安全管理，真正做到制度管人，责任到人，确保各项安全生产制度和措施执行到位。要严格落实企业领导带班下井制度，认真履行带班下井工作职责，加强对井下重点部位、关键环节的安全检查，全面掌握井下的安全生产情况，及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章违纪行为，做到不安全不生产。要增加安全投入，完善井下“六大系统”建设，为生产安全创造良好的作业环境。

  2.进一步加强从业人员的安全教育培训。鹿鸣金矿要严格按照《安全生产法》等相关法律法规规定，认真做好职工的“三级”安全教育培训工作，加强从业人员的职业道德教育和法制教育，通过集中学习、专题讲座、悬挂横幅标语、设置宣传展板和专栏、张贴宣传挂图、发放宣传资料、曝光典型事故案例等方式，教育从业人员坚决抵制不符合安全管理规范的行为，提高从业人员守法的自觉性和主动性。要加强对企业从业人员的技能培训，组织从业人员参加专项安全学习和岗位培训，认真贯彻法律、法规规定和国家标准、行业标准要求，严格落实企业主要负责人、安全管理人员岗位职责，提高从业人员的整体素质和水平。

  3.进一步加强企业的安全监管。铁佛寺镇人民政府及县应急管理局要认真落实安全生产“属地管理”和“行业监管”责任，进一步强化监督检查和管理措施，督促企业把安全责任落实到生产的全过程，落实到班组，落实到每个环节、每个岗位，杜绝责任盲区，严防措施疏漏，让安全生产工作的所有要求务必落实到操作层面，努力实现监管无缝隙，责任全覆盖。要严肃查处企业非法违法、违规违章生产建设行为，对不具备安全生产条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的非煤矿山企业，要依法责令停产整顿，经整顿仍不达标的，坚决暂扣或吊销其相应资质证照。同时，要组织相关非煤矿山企业召开事故现场分析会，向广大职工通报该起事故，分析事故发生的原因，认真吸取事故教训，认真做好非煤矿山专项整治三年行动，开展安全生产大检查、隐患大排查、大整治活动，全面、深入的排查治理各类事故隐患，有效防范生产安全事故发生。

汉阴县应急管理局

2020年12月22日