陕西安康赛安工程有限公司汉阴县洞河水库共同大桥“10·8”坠落事故调查报告已经市安委办审查复函并由汉阴县人民政府批复结案现予公布

  2020年10月8日下午5时50分左右，汉阴县洞河水库共同大桥引线工程施工工地，一名工人不慎坠落受伤，经抢救无效死亡。县应急管理局接到事故报告后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，报请县政府成立了由县应急管理局牵头，县总工会、涧池镇政府等单位为成员的“10·8”事故调查组，依法对事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，并依法对事故责任单位和责任人提出了处理建议及后期整改措施。现将事故调查情况报告如下：

  一、事故相关情况

  (一)项目概况

  汉阴县洞河水库共同大桥建设项目由汉阴县发展和改革局批准《汉阴县发展和改革局关于汉阴县洞河水库共同大桥新建工程项目建议书的批复》(汉发改字﹝2017﹞455号)，路线全长340米，其中桥梁全长151米，项目总投资4863万元;建设单位为汉阴县交通运输局;工程中标承建单位为陕西路桥集团第一工程有限公司;事故发生单位为陕西安康赛安工程有限公司，共同大桥引线工程劳务分包，合同价款1328705.64元，工程造价280万元;监理单位为陕西建通公路工程技术咨询有限公司。

  (二)事故发生时间和地点

  2020年10月8日下午5时50分左右，汉阴县洞河水库共同大桥东侧引线K11+220段挡墙施工工地，汉阴县涧池镇东风村五组。

  (三)事故发生单位概况

  ——陕西安康赛安工程有限公司，法人康丕友。公司位于安康市汉阴县城关镇孙家巷2号，企业《工商营业执照》、《建筑企业资质证》、《安全生产许可证》《资质证》等各项证照齐全有效、资质等级为建筑施工总承包三级。企业主要负责人、安全管理人员资格证正在办理当中。

  ——陕西路桥集团第一工程有限公司，法人严友春。公司位于陕西省西安市雁塔区太白小区24号楼，企业《工商营业执照》《安全生产许可证》《资质证》等各项证照齐全有效，资质等级为公路工程施工总承包壹级，桥梁、公路路面、路基工程专业承包壹级，主要负责人、安全管理人员具备相应资格。

  ——陕西建通公路工程技术咨询有限公司(监理单位)，法人郭梅。公司位于陕西省西安市高新区科技一路16号鸿景花园6号楼1020室，企业《工商营业执照》《资质证》合法有效，公路工程甲级资质，项目总监、监理工程师具备相应资格。

  (四)相关当事人基本情况

  ——康XX，男，现年57岁，身份证号513022******050037.住汉阴县城关镇孙家巷二号，系陕西安康赛安工程有限公司法人、汉阴县洞河水库共同大桥引线工程劳务分包项目负责人，安全管理资格证尚在办理当中,已在培训机构报名经过培训;

  ——王XX，男，现年58岁，身份证号612422******050513.住汉阴县城关镇中坝村十二组，系陕西安康赛安工程有限公司洞河水库共同大桥引线工程劳务分包项目带班班长、兼职安全员，无安全管理人员资格证;

  ——王XX，男，现年39岁，中共党员，身份证号612422******150014.住汉阴县城关镇马道巷法院家属楼，现任汉阴县涧池镇政府副镇长，分管道路交通、洞河水库工程建设等方面工作，负责洞河水库项目工程征地拆迁、外围协调等工作;

  ——李XX，男，现年58岁，中共党员，身份证号612422******014015.住汉阴县城关镇北城街180号，系汉阴县涧池镇水保站工作人员、汉阴县洞河水库项目工程援建办公室主任，负责洞河水库项目工程征地拆迁、外围协调等工作;

  ——汤XX，男，现年48岁，中共党员，身份证号612422******081019.住汉阴县城关镇文景盛世A栋12楼，现任汉阴县交通局副局长，分管道路交通、执法大队、局内部安全生产等工作，负责洞河水库共同大桥工程建设、征地拆迁、外围协调等工作;

  ——曾XX，男，现年44岁，中共党员，安康市人大代表，身份证号612422******070010.住汉阴县水岸花城A区一号楼4单元602室，现任汉阴县交通局农村公路养护中心主任，系汉阴县洞河水库共同大桥项目工程技术负责人。

  (五)死者基本情况

  ——何XX，男，现年52岁，身份证号612422******17521X，汉阴县双河口镇幸和村二组，现住汉阴县城关镇中坝村八组，系陕西安康赛安工程有限公司洞河水库共同大桥引线工程劳务分包项目临时工;

  二、事故经过、事故救援及善后处置情况

  (一)事故经过

  2020年10月8日下午，汉阴县洞河水库共同大桥东侧引线防排水施工工地，劳务分包单位陕西安康赛安工程有限公司泥瓦工吴高学和何清树等人在K11+220段砌挡墙，同班工人李德友运送砂浆，17时50分临近下班时，何清树不慎从1.63米高的挡墙上跌落，头部着地，口鼻出血，当即昏迷，吴高学和李德友立即上前救护，并打120报警，经医院抢救无效死亡。

  (二)事故救援

  事故发生后，现场工友吴高学和李德友立即上前救护，何清树口鼻出血已经昏迷不醒，吴高学和李德友便将何清树抬到路上，并打120报警，随后陕西安康赛安工程有限公司安全员王天斌、陕西路桥集团第一工程有限公司项目部技术员谢鹏赶到现场守护等待，30分钟后120急救医生到达现场，经现场诊断，何清树重伤昏迷，迅速送往医院救治，经医院诊断何清树极重度颅脑损伤，抢救无效死亡。陕西路桥集团第一工程有限公司项目部随即向县交通局进行了报告，县应急管理局接到事故报告后，立即安排人员赶赴事故现场，会同县交通局、涧池镇政府领导进行了现场勘察。责令该公司立即停止施工，全力做好事故善后处置工作，同时向县政府分管领导进行报告，县政府领导高度重视，成立了“10·8”事故调查组，对事故调查、善后处置等工作进行了全面安排部署。

  (三)善后处置

  陕西安康赛安工程有限公司，于事故发生后成立了善后处置工作小组，及时联系死者家属处理善后事宜，积极履行赔偿义务。于10月20日善后工作已处理完结,与死者家属签订了赔偿协议，未造成不良社会影响。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  本起事故造成1人死亡，直接经济损失100万元。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)事故发生的直接原因

  经现场勘查、询问当事人，发生事故的场所为汉阴县洞河水库共同大桥项目引线工程施工工地，何清树在临近下班时，不慎坠落，导致死亡。是该起事故发生的直接原因。

  经调查核实何清树来此工地前，于2019年5月22日在为汉阴县盛腾环保建材有限公司砌挡砍时，被滚石砸中导致左脚脚面粉碎性骨折，其儿子何明星证明父亲何清树不能干重体力活，经调查分析确认何清树因其左脚行动不便，自身安全意识不强，高强度劳作导致身体疲劳，不慎坠落。

  (二)事故发生的间接原因

  ——陕西安康赛安工程有限公司安全管理缺失，企业安全生产主体责任落实不力。公司法人和安全员尚未取得安全管理资格证、隐患排查不细致、对从业人员安全教育培训流于形式、未对新上岗人员进行健康体检，导致不具备安全生产能力的员工上岗作业。

  (三)事故性质

  经调查认定，该事故是一起因个人旧伤未愈，在施工中失稳而引发的一般生产安全责任事故。

  五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

  (一)对事故责任单位的责任认定和处理建议

  1.陕西安康赛安工程有限公司未认真履行安全生产主体责任，相关管理人员未取得安全管理资质;新上岗人员未进行健康体检，未有效开展安全隐患排查整治工作，导致不具备安全生产能力的从业人员上岗作业，应对本起事故负直接管理责任。

  以上行为违反了《安全生产法》第十七条、第二十四条的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第(一)款的规定，建议由汉阴县应急管理局依法对陕西安康赛安工程有限公司进行相应经济处罚。

  2.陕西路桥集团第一工程有限公司项目部，该公司证照齐全，合法有效;安全生产主体责任落实基本到位，安全管理体系健全，各个岗位人员责任分工明确，安全管理制度和安全操作规程全面，安全教育培训到位，安全投入有保障，员工劳动合同合法有效，施工中各项安全检查、隐患排查及其治理台账健全;施工方案及技术交底齐备，安全技术措施及管理措施均落实较好，安全培训等记录内容清晰完善;对陕西安康赛安工程有限公司项目负责人及安全员未取得安全管理人员资格证下达了整改通知，限期整改，履职较好。建议由汉阴县交通局对陕西安康赛安工程有限公司未整改到位的安全隐患，责成陕西路桥集团第一工程有限公司项目部限期整改到位，挂牌督办。

  3.陕西建通公路工程技术咨询有限公司，该公司证照齐全，合法有效;监理日志及技术交底齐备，安全技术措施及管理措施均落实较好，但对劳务施工单位的安全生产责任制、相关管理人员资格核查不严，未及时发现和制止不具备安全生产能力且安全意识淡薄的从业人员上岗作业，对存在的安全隐患没有督促整改，未向建设单位报告，建议由汉阴县交通局对陕西建通公路工程技术咨询有限公司进行督办整改。

  (二)对事故相关人员的责任认定和处理建议

  1.不予追究责任人员(1人)

  何XX自身安全意识淡薄，未签订劳动合同，未参加安全教育培训，未进行健康体检，在旧伤未全面恢复、不能从事重体力劳动的情况下上岗作业，对本次事故负有重要责任，鉴于在事故中死亡，不予追责。

  2.建议行政处罚(2人)

  (1)康XX，陕西安康赛安工程有限公司法人、该项目负责人，未取得安全管理资质，在施工过程中，安全管理欠缺，违反了《安全生产法》第十八条第(五)款、第二十二条第(五)款、第二十四条的规定，依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议由汉阴县应急管理局对康丕友给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

  (2)王XX，陕西安康赛安工程有限公司该项目安全管理员，未取得安全管理资质，在施工过程中，安全检查不深入，隐患排查治理不到位，违反了《安全生产法》第二十二条第(五)款、第二十四条、第四十三条的规定，依据《安全生产法》第九十三条的规定，责令陕西安康赛安工程有限公司立即整改，撤销其相应职务。

  3、建议给予党纪政纪处分的人员

  (1)王XX，男，中共党员，涧池镇政府副镇长，分管道路交通、负责洞河水库项目工程征地拆迁、外围协调等工作。未严格落实安全生产“三管三必须”要求，对本起事故发生负有一定领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、地方党政领导干部安全生产责任制规定》、《中国共产党问责条例》有关规定，建议向涧池镇党委写出书面检查。

  (2)李XX，男，中共党员，涧池镇水保站工作人员、汉阴县洞河水库项目工程援建办公室主任，负责洞河水库项目工程征地拆迁、外围协调等工作，对落实安全生产“三管三必须”工作不到位，对事故负有监管责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《中国共产党问责条例》有关规定，建议给予提醒谈话。

  (3)汤XX，男，中共党员，县交通局副局长，分管道路交通、执法大队、局内部安全生产等工作，负责洞河水库共同大桥工程建设、征地拆迁、外围协调等工作。未严格落实安全生产“三管三必须”要求，对本起事故发生负有一定领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、《中国共产党问责条例》有关规定，建议向县交通局党组写出书面检查。

  (4)曾XX，男，中共党员，汉阴县交通局农村公路养护中心主任，汉阴县洞河水库共同大桥项目工程技术负责人。未严格落实安全生产“三管三必须”要求，对本起事故发生负有一定领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、地方党政领导干部安全生产责任制规定》、《中国共产党问责条例》有关规定，建议向县交通局党组写出书面检查。

  六、事故防范和整改措施

  该起事故暴露出陕西安康赛安工程有限公司，在安全生产及管理工作中还存在一定问题，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，扎实落实省市安全管理和三年专项行动要求，举一反三，警钟长鸣，夯实监管责任，消除各类隐患，切实落实企业安全生产主体责任和相关单位的监管责任，有效防范类似事故再次发生，进一步抓好安全生产工作，提出以下措施建议：

  1.进一步落实企业安全生产主体责任。陕西路桥集团第一工程有限公司、陕西安康赛安工程有限公司及陕西建通公路工程技术咨询有限公司，要严格落实企业安全生产主体责任，加强企业安全生产管理，加强对安全生产工作的领导;强化分包单位相关人员的资格审查，建立健全并落实企业各项安全生产规章制度和安全操作规程，完善隐患排查治理制度，做好新上岗人员健康体检，确保自身本质安全;要严格落实企业领导安全生产管理职责，全面掌握本项目的安全生产情况，及时发现和消除事故隐患，及时制止和处理施工现场不安全行为，做到不安全不生产。

  2.进一步加强从业人员的安全教育培训。陕西路桥集团第一工程有限公司、陕西安康赛安工程有限公司及监理单位，要严格按照《安全生产法》等相关法律法规规定，认真做好分包单位职工的“三级”安全教育培训工作，加强从业人员的职业道德教育和法制教育，教育从业人员坚决抵制不符合安全管理规范的行为，提高从业人员守法的自觉性和主动性;要加强对企业从业人员的技能培训，组织从业人员参加专项安全学习和岗位培训，认真贯彻法律、法规规定和国家标准、行业标准要求，严格落实企业主要负责人、安全管理人员持证上岗制度，提高从业人员的整体水平。

  3.进一步加强企业的安全监管。汉阴县交通运输局和涧池镇政府要认真落实安全生产行业监管和属地管理责任，进一步强化监督检查和日常管理，督促企业把安全责任落实到工作的全过程，落实到班组，落实到每个环节、每个岗位，杜绝责任盲区，严防措施疏漏，努力实现监管无缝隙，责任全覆盖;要严肃查处企业非法违法、违规违章生产建设行为，对不具备安全生产条件、安全管理缺位、存在重大安全隐患的施工单位，要依法责令停工整顿，经整顿仍不达标的，坚决清退。同时，要组织相关单位召开事故现场分析会，向广大职工通报该起事故，分析事故发生的原因，吸取事故教训，积极开展行业领域安全生产大检查、隐患大排查、大整治活动，全面、深入的排查治理各类事故隐患，有效防范生产安全事故发生。

汉阴县应急管理局

2020年12月22日