安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则

安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则

  根据《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法》的规定，制定本实施细则。

第一章 参保缴费

  第一条 凡符合我市参保规定的城乡居民，参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)时，提供本人户口簿或身份证、居住证到所在地参保登记缴费。

  第二条 以下人员还需提供相关材料：

  (一)新生儿参保需提供出生医学证明(或死亡证明)，母亲未在本统筹区参保的还需提供参保(城镇职工医保或城乡居民医保)证明;

  (二)残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》;

  第三条 城乡居民办理参保登记后，须在规定缴费期内足额缴纳医保费。

  第四条 安康市境内各类全日制普通高等学校(含民办学校)、职业院校的学生，在缴费期内由所在学校统一组织，提供集体户口簿(卡)、学籍证明等相关资料，到所在地参保登记缴费。

  第五条 城乡居民医保实行年度缴费制。集中缴费期原则为每年9月1日至12月31日，待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日;大中专学生按学年度缴费，缴费期为每年9月1日至12月31日，待遇享受期为学制年度内9月1日至次年的8月31日。以上待遇享受期统称为“一个待遇年度”。

  第六条 城乡居民基本医保个人缴费标准及各级财政补助标准按中省规定标准执行。参保人员执行统一缴费标准。

  第七条 医疗救助资金对特困人员(城市“三无”、农村“五保”、孤儿)参加城乡居民基本医保个人缴费部分实行全额资助，对最低生活保障对象和贫困重度残疾人给予定额资助，建档立卡贫困人口参保个人缴费实行省市县三级财政定额补贴。资助标准不重复享受。

  贫困重度残疾人由县区残联向同级医保经办机构提供资助对象名单;农村建档立卡贫困人口由县区扶贫部门向同级医保经办机构提供资助对象名单;城乡低保对象和特困供养人员由县区民政部门向同级医保经办机构提供资助对象名单。

第二章 医保待遇

  第八条 城乡居民参保人员医保待遇主要包括门诊待遇、门诊慢特病待遇、住院待遇。在一个待遇年度内发生的城乡居民医保基金支付范围的医疗费用，具体标准如下：

  (一)门诊待遇

  1.支付范围。取消城乡居民医保个人(家庭)账户，在本市一级协议定点医疗机构，镇、村(社区)定点医疗机构实施门诊统筹。支付范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、政策范围内药品费。一般诊疗费支付标准按照省级有关规定执行。

  2.支付标准。参保人一个年度内发生的门诊医疗费用，在定点社区卫生服务中心、镇卫生院及本市一级协议定点医疗机构就诊的，基金支付50%;在村卫生室、社区卫生服务站就诊的，基金支付60%。年度基金支付限额为100元/人。

  3.在统筹区外发生的门诊医疗费不予支付。

  (二)门诊慢特病待遇

  1.支付标准。门诊慢特病基金支付不设起付线，按比例进行支付，年度封顶。

  参保人同时申请两种或两种以上门诊慢特病时，只享受其中一种慢特病病种支付限额，就高不就低。

  2.申报资料。门诊慢特病须本人申请，提供两年内的二级以上医院住院病历或门诊病历、阳性检查资料及报告单。

  3.申报时间。符合门诊慢特病规定的参保人，随时向户籍所在地镇卫生院(社区服务中心)申报，镇卫生院(社区服务中心)完成初审后向县区医保经办机构按季度申报。

  4.审核认定。县区医保经办机构收到申报资料后，组织相关专家按规定进行审核，10个工作日内完成审核认定。享受门诊慢特病待遇时间自审核认定之日起执行。门诊慢特病有效期为3年，期满后重新审核认定。

  (三)高血压、糖尿病门诊专项保障

  参保人被确诊为高血压、糖尿病，需要在门诊采取药物治疗 的，通过普通门诊和门诊慢特病两种方式予以保障。已经通过门诊慢特病鉴定的，按照门诊慢特病政策支付。未达到门诊慢特病鉴定标准的，按照门诊“两病”专项保障政策执行，参保患者在镇、村(社区)定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，按50%比例支付，最高限额为300元。门诊慢特病支付剩余药费不再纳入“两病”门诊支付范围。

  (四)门诊特殊治疗

  肾透析、恶性肿瘤放化疗及规范靶向治疗、各类器官移植后术后抗排异治疗的门诊特殊治疗费用按70%比例支付。

  (五)儿童苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）门诊待遇

  1.支付对象：参保人年龄在18周岁以下的苯丙酮尿症患儿，包括四氢生物蝶呤缺乏症患儿。

  2.支付范围：苯丙酮尿症治疗性食品(不含或低苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等)、专用药品(盐酸沙丙蝶呤、L-多巴、5-羟色胺等)以及门诊检查费用(血苯丙氨酸、苯丙氨酸/酪氨酸、尿蝶呤谱、红细胞二氢蝶啶还原酶活性、血常规、肝肾功等)。

  3.支付标准：

  (六)住院待遇

  参保人住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上、基金支付限额以下部分，由城乡居民医保基金按规定支付。

  1.支付标准

  2.参保人一个待遇年度内在二级以上定点医疗机构第二次住院起付标准降低30%，第三次住院起付标准降低50%，第四次住院及以上不设起付标准。其中：14周岁以下参保儿童和80周岁以上参保老人年度内第一次住院起付标准降低40%，第二次住院起付标准降低60%，第三次及以上不设起付标准。参保人员因恶性肿瘤放化疗、肾透析、精神疾病，一个待遇年度内在同一定点医疗机构住院的，只计算一次起付标准。

  3. 参保人住院期间的门诊和外购药品费用，基金不予支付。参保人员除急诊急救外，在非定点医疗机构住院的医疗费用，基金不予支付。

  第九条 住院期间，除不予支付的医用耗材外，医用耗材单价在3000元(含3000元)以下的，全额纳入支付范围;单价在3000元至8000元(含8000元)之间的，按60%纳入支付范围;单价8000元以上的按50%纳入支付范围。

  第十条 住院期间，单项检查费用在400元(含400元)以上的，按60%纳入支付范围;血液及血液制品按60%纳入支付范围。

  第十一条 住院期间，因医院不具备条件，为了明确诊断，由临床科室申请，医务科审核同意后，在其他定点医疗机构产生的检查费用纳入当次住院费用支付范围(不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用)。

  第十二条 参保人在定点医疗机构住院前72小时所发生的门诊检查费用纳入当次住院费用支付范围(不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用)。

  第十三条 院前急诊急救

  (一)参保人因急诊急救72小时内转入住院后，急诊急救时所发生的政策范围内费用纳入当次住院费用支付。

  (二)参保人因急诊急救72小时内转往其他定点医疗机构救治的，其政策范围内费用按转入医院、转出医院住院标准支付。

  (三)参保人在定点医疗机构急诊急救过程中死亡的，产生的政策范围内费用，不设起付标准，按该院住院支付标准支付。

  (四)参保人在同一定点医疗机构急诊急救超过72小时仍未转入住院所产生的费用不予支付，其费用由定点医疗机构承担。

  第十四条 参保人一个待遇年度内发生的医疗费用，城乡居民医保基金累计最高支付限额为12万元。

  第十五条 医疗服务设施(床位费)可纳入支付范围的最高标准确定为：三级32元/床·日，二级25元/床·日，一级(含社区卫生服务中心、镇卫生院)18元/床·日。

  第十六条 脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人员在各级各类定点医疗机构就诊，按医保扶贫政策标准执行。

  第十七条 退役军人退役当年没有享受城镇职工医保待遇的，可享受城乡居民医保待遇，当年不缴费，享受待遇时需提供退役证明。

  第十八条 参保人因意外伤害所发生的医疗费用，由医保经办机构审核确认，属于医保基金支付的按规定支付。

  第十九条 安康市城乡居民医保基金不予支付范围(见附件1)。

  第二十条 纳入安康市城乡居民医保支付范围的医疗康复项目(见附件2)。

第三章 单病种标准

  第二十一条 各级定点医疗机构单病种执行率不得低于30%,同一病种执行单病种支付不得低于60%。同一单病种定额付费所属疾病为主要诊断的，都应执行单病种支付政策，如出现其他严重并发症需按照非单病种执行的，定点医疗机构必须履行备案手续，并告知参保人。

  第二十二条 单病种费用在定额标准80%-100%按照单病种支付标准全额支付;低于定额标准80%，按照非单病种政策支付。

  第二十三条 参保人住院费用超出单病种定额标准的，超出部分由定点医疗机构承担。

  第二十四条 对于需选用医用耗材的病种，除特别说明外，定额标准一般不含特殊医用耗材费用，确需使用的应履行知情告知手续按规定比例支付。

  第二十五条 安康市城乡居民医保单病种定额支付标准(见附件3)，其中三级医院的单病种支付标准另行制定。

第四章 药品与服务价格

  第二十六条 药品目录执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017版)。中省政策动态调整后，按照新政策执行。

  第二十七条 各级各类医疗机构的医保支付药品(除特殊药品)按照挂网招采价格零加成(除中药饮片)纳入支付范围。甲类药品按照协议医疗机构执行的零差率销售价格全额纳入基本医保支付范围，按规定比例支付;乙类药品按照协议医疗机构执行的零差率销售价格的90%纳入支付范围，按规定比例支付。

  第二十八条 特殊药品管理

  (一)特殊药品包括国家谈判价格内53种特殊药品、仿制药，以及埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼、培美曲塞、替诺福韦二吡呋酯、英夫利昔单抗7种新增药品。国家药品目录新增的药品，及时纳入。

  (二)按照“一审两定”的原则，对特殊药品的使用实行备案协议管理，即审核特殊药品使用资格、定医药机构和定责任医师。

  1.审核备案。对确需使用特殊药品治疗的参保患者，按照“事前审查、实名备案”的原则，向特殊药品定点医疗机构提交相关病历资料(病理诊断、基因检测及特殊药品限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断证明等印证符合用药指征的相关病历材料)，再由责任医师审核制定用药方案，经定点医院医保和医务办审核盖章，在参保地医保经办机构办理特殊药品资格认定备案手续后，方可按规定核销其使用特殊药品的相关费用。备案有效期为一年(即一个治疗周期)。

  有以下情况的须重新申请备案：

  (1)治疗周期结束后，需继续治疗的;

  (2)在用药周期内需要调整用药种类的;

  (3)特殊药品责任医师确认后超过6个月未治疗的以及中断治疗达到3个月以上的。

  (4)异地居住退休人员确需使用特殊药品的，应按参保地医保经办机构特殊药品使用规定要求，在办理相关手续后，发生的费用由医保经办机构按规定予以支付。

  2.定医药机构

  (1)医疗机构。在与医保经办机构签订医保服务协议的二级甲等(含二级甲等)以上定点医疗机构中，遴选在相应病种诊治中具有一定权威性，且具有完备的冷链设备的医疗机构作为我市基本医疗保险特殊药品定点医疗机构，并报市医保局备案。

  (2)零售药店。在与医保经办机构签订特殊药品零售协议的零售药店中，选择具备符合特殊药品零售资格和仓储要求，且具有“供、销、存”一体配送能力的零售药店，作为我市基本医疗保险特殊药品定点零售药店,并报市医保局备案。

  3.定责任医师。根据医院临床科室实际情况，由特殊药品定点医疗机构确定本单位有相应专业副高级及以上职称的临床医师为特殊药品管理责任医师，并报市医保局备案。责任医师要根据患者病情、病程，严格按照用药范围、用法，开具处方。非责任医师不得开具特殊药品处方，凡违反规定开具特殊药品处方的，费用由开具处方医师所在医疗机构承担。市外定点医疗机构责任医师按就医地医保规定执行。

  (三)参保人在备案有效期内，经诊断需要使用抗肿瘤、部分高值特药治疗的，原则上只能使用规定范围内特殊药品中的一种，确需同时使用两种或多种的，须由医院专家组审核，经参保地医保经办机构备案后享受待遇;在使用特殊药品过程中不得扩大适用范围，超出“医保支付标准”的费用由个人承担。

  (四)纳入安康市城乡居民医保支付范围的特殊药品(见附件4)。

  (五)对符合使用特殊药品政策规定的参保人，由本人或亲属持定点医疗机构医师出具的相关用药依据证明，到所在地的医保经办机构申请审核。医保经办机构凭医师处方、发票及用药清单(含注射剂)核定后，按70%纳入支付范围后按规定比例支付，未规定支付标准的按60%支付。

  (六)异地就医的参保人，在就医地医保定点医疗机构使用特殊药品产生的未纳入住院费结算的合规费用，出院后参保患者或家属持本次住院相关票据、病历、诊断证明书等资料到参保地医保经办机构按规定支付。

  (七)参保人凭定点责任医师开具处方在本市内定点零售药店购买使用特殊药品的，以及异地居住人员在居住地医保部门指定特殊药品协议管理医院门诊产生的特殊药品费用，按照规定承担个人自付部分后，剩余部分进入统筹基金予以支付，每季度支付一次。

  (八)医保经办机构要加强对特殊药品协议管理医药机构及责任医师的监管，规范其诊疗、经营行为，及时办理结算业务。

  (九)定点医药机构要做好以上特殊药品的管理服务工作，既要保障特殊药品的及时供给，又要严把用药范围关，并要按照中省市特殊药品使用规定要求，制定管理制度，建立管理台账，在销售使用特殊药品时，应仔细核对，做好造册登记。

  (十)定点医药机构在销售特殊药品过程中，以编造、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊药品支付资金的，一经核实，按照相关规定处理，直至终止其医保定点协议;涉及责任医师的，取消其特殊药品责任医师资格，并向卫健部门通报。

  (十一)参保人利用编造、伪造病历等证明资料及其他手段骗取特殊药品支付资金的，除按相关政策规定追回所骗取资金外，并移送司法机关依法处理。

  (十二)医保经办机构及其工作人员要认真履行职责，在特殊药品费用支付工作中出现重大失误，造成基金损失的，按照相关政策规定从严处理。

  第二十九条 已实行城市公立医院改革的定点医院机构，医疗服务项目及设施目录按《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2017版)》(陕价服发〔2017〕30号)及其2018年新增和修订部分服务项目价格(陕价服发〔2018〕81号)执行。未实行城市公立医院改革的定点医疗机构，医疗服务项目及设施目录按照原标准执行。各点医疗机构不得更改、串换项目，不得降低或提高价格。

第五章 待遇结算

  第三十条 参保人在统筹区域内定点医疗机构就医，实行一站式服务、一窗口办理、一单式结算。

  第三十一条 医疗费用结算所需资料：

  (一)参保人在定点医疗机构住院结算及门诊支付需提供居民身份证(户口簿)或医保卡(社会保障卡)。

  (二)参保人在未实现“一站式”结算的定点医疗机构住院后，在参保县区医保经办机构申报，需提供以下资料：

  1.居民身份证(户口簿)或医保卡(社会保障卡);

  2.病历复印件(加盖医院骑缝公章)，包括病案首页、入院记录、出院记录、长期医嘱、临时医嘱、手术病人手术记录;

  3.转诊的参保人需提供分级诊疗转诊手续;

  4.住院费用汇总清单(加盖医院公章);

  5.住院医疗费用结算票据(收据联或发票联);

  6.参保人银行存折或银行卡号。

  (三)定点医疗机构与医保经办机构结算时，需提供以下资料：

  1.发票收据联原件;

  2.病案首页复印件;

  3.结算单;

  4.其他所需资料。

  第三十二条 规范城乡医保支付票据。各定点医疗机构住院、门诊支付票据要求统一为有财政部门或税务部门监制章“收据联”或“发票联”的原件作为唯一合法的支付凭证。

  第三十三条 参保人跨年度发生的住院费用，按出院时间所在年度政策规定支付。跨年度参保患者，若中断参保只对参保年度住院费用，予以支付。

  第三十四条 定点医疗机构与医保经办机构按月结算，结算区间为上月21日至本月20日，定点医疗机构25日前向医保经办机构申报资料，医保经办机构次月5日前完成业务审核，5个工作日内完成基金拨付工作。

  第三十五条 参加城乡居民基本医保患者当年政策范围内费用申报最迟不超过次年的3月底，支付政策按出院年度政策执行。逾期未申报的视为自动放弃，医保基金不予支付。

第六章 异地就医

  第三十六条 异地就医主要指转外就医、异地居住就医。转外就医就是指参保人员因病情需要，转统筹区外定点医疗机构住院治疗;异地居住就医是指参保人长期异地居住、务工、学习，需在异地住院治疗。转外就医和异地居住就医实行备案制度。

  第三十七条 转外就医备案制度：

  参保人办理备案时，先由统筹区内二级以上定点医疗机构副主任及以上职称医师为其开具《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，由该定点医疗机构上传转外就医备案信息至经办机构完成备案。

  转外就医备案后，参保人在统筹区外备案的定点联网医疗机构就医的，凭本人医保(社保)卡和身份证在定点联网医疗机构直接刷卡结算。未能直接刷卡结算的，由个人全额垫付后，携带相关资料到参保地医保经办机构按规定办理。办理时需携带发票原件、费用清单、病历、出院记录、检查化验报告单以及本人医保(社保)卡、身份证和银行卡等。

  第三十八条 异地居住就医备案制度

  (一)参保人凭身份证和异地居住相关证明材料到参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。

  大学生因寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，可持身份证和相关证明材料进行异地就医备案。

  (二)参保人办理异地就医备案手续后，在备案地范围定点医疗机构发生的医疗费用，可凭本人医保(社保)卡或身份证通过定点联网医疗机构刷卡直接结算，或由个人全额支付后，携带相关资料到参保地医保经办机构(政务大厅)办理。参保人在备案地定点医疗机构发生住院医疗费用，按已办理转外就医备案进行结算。

  (三)已办理异地就医备案手续的参保人，须在备案生效的3个月后方可撤销异地就医备案或修改备案地。

  (四) 转院、异地居住参保人可纳入城乡居民医保基金支付范围住院医疗费用按规定予以支付。

  第三十九条 参保人未办理转外或异地居住就医备案手续(急诊急救除外)在统筹区外定点医疗机构住院发生的医疗费用，起付标准在规定标准的基础上提高10%，基金支付比例下降10%。

  第四十条 异地就医结算由市医保经办处负责。异地就医使用就医地目录，实行就医地管理，执行参保地支付政策。按单病种付费的病例，执行就医地病种付费标准。

第七章 基金管理

  第四十一条 城乡居民基本医疗保险基金(以下简称“基金”)实行市级统筹，基金的筹集由个人缴费、政府补助、利息和按规定纳入的其他收入构成。市县区财政部门设立基金财政专户，用于基金的归集;市医保局设立安康市基金专户统筹管理全市医保基金;各县区医保经办机构设立基金专户，用于城乡居民医保费待遇支付。

  第四十二条 城乡居民医保年度缴费期结束后，各县区医疗保障部门应及时编制本县区城乡居民参保情况表，经县区财政部门确认后，报市医疗保障部门;市医疗保障部门审核汇总后报市财政部门，市财政部门复核后报省财政结算中省补助资金。

  城乡居民医保缴费由税务机关征收，缴入中国人民银行国库(含代理国库)，县区财政部门原则上按每月15日和月末日(含15日和月末日)实际发生数，于下一个工作日以电子划款指令或纸质划款凭证提交国库部门将城乡居民医保费划转到本县区医保基金财政专户;县区财政专户在收到国库解缴资金后的5个工作日内上解到市级医保基金财政专户。

  城乡居民医保财政补助资金中省财政实行预拨制，县区财政部门收到中省市财政补助资金文件后10个工作日内将补助资金拨付到县区医保基金财政专户，县区财政专户在收到补助资金后10个工作日内将基金上解市财政专户;市县区财政部门于8月底前将本级补助资金结算拨付到位，并按上述时限要求上解市财政专户。

  第四十三条 县区医保局、市医保经办处定期填报《城乡居民医保基金资金拨付申请表》(盖章)报市医疗保障局，市医疗保障局复核汇总后报市财政部门申请拨款。市财政部门复核后，将医保基金拨付至市级医保基金专户，由市医疗保障局分解拨付至各县区医保基金专户和市医保经办处。

  第四十四条 建立城乡居民医保风险调节储备金制度，按照年度筹资总额3%的比例计提风险基金，其总规模应保持在年筹资总额的10%，达到预期规模后不再提取。风险基金主要用于医保基金出现非正常超支缺口，造成医保基金临时周转困难等情况时，可按程序申请动用风险金。医保基金正常超支时，应通过适时调整政策方案、加强医疗费用支出管理等措施解决，一般不得动用风险基金，当年超支资金由县(区)政府予以弥补。

  第四十五条 城乡居民医保基金实行市级统筹、分级负责、风险共担、单独核算、统一管理。市级医保部门负责全市城乡居民医保基金统一管理和调配，县区医保部门负责辖区内基金审核结算。各县区基金收支情况实行单独核算。

第八章 医保服务

  第四十六条 开展“互联网+医保”工作，依托市信息化管理平台，推进网上参保缴费、就医结算、信息查询、政策宣传等便民利民举措。

  第四十七条 按照“统一标准、分级管理”的原则，医保经办机构要与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算等内容的管理服务协议，明确双方的责任、权利和义务，建立动态准入、退出机制，强化事中、事后监管，按照协议和相关规定做好监督检查和年度考核。

  第四十八条 坚持“总额控制、分类管理，合理调控、风险共担”的原则，实行总额控制下的按病种、按床日、按人头等多元复合式支付方式，强化预算执行的刚性。建立“差别化”付费制度，促进和引导“分级诊疗”实施，形成“定额控制、结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医保付费的科学性、合理性、精准度。

  第四十九条 严格执行分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的工作机制。

  (一)基层首诊。统筹区内，参保人就医时，应做到基层首诊。为逐步实现基层首诊，结合我市实际，参保人在二级及以下定点医疗机构就诊均可视为基层首诊。

  (二)双向转诊。统筹区内，参保患者根据病情需要，在一级、二级、三级定点医疗机构之间进行互相转院诊治的过程。

  (三)分级转诊。一般应按照基层医疗机构、二级、三级的顺序进行逐级转诊，统筹区域内未办理转诊手续，直接在市级三级定点医疗机构住院的，支付比例在原规定标准的基础上降低10%。因病情需要转往统筹区外定点医疗机构的患者，原则上由统筹区内三级定点医疗机构开具转诊手续。确因病情特殊者，由主管科室主任签字确认，再经医保科室负责人或者业务主管院长审签，可越级转诊，不得因转诊程序而延误病情。

  下列情形不受分级转诊限制：

  1.孕产妇、14周岁以下儿童、65周岁及以上老年人等特殊患者;

  2.危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的;

  3.参保人在统筹区之外一年以上(含一年)且办理异地安置的。

  (四)在一个参保年度内，同一种疾病只需办理首次转诊手续。

第九章 监督考核

  第五十条 医保经办机构按照“统一管理、统一定点、分级负责”的原则，与定点医疗机构签订医疗服务协议。

  第五十一条 定点医疗机构要严格遵守医疗保障相关法律法规和医疗规范，廉洁行医，热情服务，不得推诿病人，不得降低医药服务标准，严禁过度医疗。医保部门要对定点医药机构开展现场检查，进行数据信息和资料审核，及时查处过度医疗、超标准超范围收费、欺诈骗保等违规行为，确保基金安全。

  第五十二条 严格执行检查结果互认制度。统筹区域内，同一患者的大型检查结果在同一级别各定点医疗机构之间互认，下级医疗机构必须承认上级医疗机构的检查结果，不得重复检查。

  第五十三条 严格执行首诊负责制，首诊医院必须落实首诊负责制度，禁止择轻推重、只查不治、推诿病人和小病挂床、无病检查、虚假病历。

  第五十四条 医疗机构按照参保人病情预收一定数额的入院费用，预收费用的退还率不得超过10%。

  第五十五条 严格执行“日清单”制度。定点医疗机构要坚持每天给病人提供项目费用清单，让病人明白收费项目和费用金额。

  第五十六条 严格执行“知情告知”制度。对参保人使用高值医用耗材、大型检查和医保目录外的医疗费用超过下列标准的，必须要事先告知参保人或家属，并办理签字手续，否则其医疗费用由医院承担：

  (一)使用单价3000元以上的医用材料;

  (二)单项检查费在400元以上的。

  (三)目录外的自费药品和项目费用。

  第五十七条 全面推行公示制度。定点医疗机构和医保经办机构要通过网络、媒体、公示栏等多种方式，每月公示基金支付情况。

  第五十八条 建立“举报投诉”制度。各级医保经办机构和定点医疗机构要通过设立举报信箱、公布举报投诉电话等方式畅通举报投诉渠道，严格保密举报人信息。举报投诉的问题一经查实，按照相关规定予以处理，对举报人按照《安康市欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》规定予以奖励。

  第五十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重对其进行约谈、通报批评、责令整改、暂停定点资格，直至取消定点资格并3年内不得再申报定点资格。对违规支付的医保基金予以追回，并按违规金额处以2-5倍罚款。按照管理权限对单位负责人及责任人依规处理，构成犯罪的，移交司法部门依法处理：

  (一)虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;

  (二)为参保人员提供虚假发票的;挂名住院的;

  (三)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

  (四)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

  (五)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  (六)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的;

  (七)定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为的;

  (八)其他违反城乡居民医保管理规定的行为。

  第六十条 参保人有下列行为之一，除追回已支付的医疗费用外，视情节轻重，给予批评，停止当年城乡居民基本医保待遇。构成犯罪的，移交司法机关依法追究相应责任。

  (一)伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;

  (二)将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人保障凭证冒名就医的;

  (三)非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;

  (四)涉及参保人的其他欺诈骗保行为;

  (五)其他违反城乡居民医保管理规定的行为。

  第六十一条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由其行政主管部门或上级有关部门依法依规给予处分;构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

  (一)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

  (二)违反规定支付医疗保障费用的;

  (三)涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

  第六十二条 参保人恶意逃避应交的医疗费用的，定点医疗机构应依规依法进行追缴，医保经办机构应积极配合，暂停参保人享受医保待遇。

  第六十三条 定点医疗机构年度内出现“次均费用超标、住院人次超标”而产生的费用由医疗机构和城乡居民基本医保部门共同负担。次均住院费用超出上年度的5%，超出部分由定点医疗机构承担70%,医保基金承担30%。住院人次超出上年度的5%，超出部分所产生的医疗费用由定点医疗机构承担70%，医保基金承担30%。

  第六十四条 定点医疗机构下列控制指标超出规定指标的，医保部门在年度考核中扣除相应分数，与年终清算挂钩。

  (一)年度内，定点医疗机构转诊转院率≤5%，大型设备检查阳性率≥75%，住院检查费用占住院总费用比例≤35%;住院患者药品费用占住院总费用的比例(三级医院≤30 %、二级医院≤34%、一级医院≤60%)。

  (二)年度内，定点医疗机构住院患者使用目录外药品费用占住院药品总费用的比例(三级医院≤8%，二级医院≤5%，一级医院不得使用目录外药品)。

  (三)年度内，住院患者使用特殊材料费用占住院总费用的比例(三级医院≤12%，二级医院≤10%)。

  (四)年度内，住院患者使用自费诊疗项目费用(不含目录外药品)占住院总费用的比例(三级医院≤7%，二级医院≤4%、一级医院≤3%)。

  第六十五条 定点医疗机构建立满意度评价制度，对参保人提供医保服务的态度、政策知晓率、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人对定点医疗机构服务满意率≥85%。

  第六十六条 医保经办机构对定点医疗机构要定期检查、考核，并将考核结果向社会公布。

第十章 附 则

  第六十七条 本实施细则自2020年1月1日起实施。

  附件1：安康市城乡居民医保基金不予支付范围

  附件2：纳入安康市城乡居民医保支付范围的医疗康复项目

  附件3：安康市城乡居民医保单病种定额支付标准

  附件4：纳入安康市城乡居民医保支付范围的特殊药品

附件1：

安康市城乡居民医保基金不予支付范围

  一、综合医疗服务类

  1.挂号费。

  2.陪护费、营养费、膳食费、空调费、取暖费、煎药费、电视(话)费、医疗用品损坏赔偿费、一次性洁具、塑料袋费等生活服务项目费用。

  3.就医交通费、救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

  4.出诊费、自请外地(外院)专家的手术费、检查治疗加急费、医疗废物处置费、各种优质优价等特需服务费。

  5.尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

  6.新生儿费用中的生活和与生活相关的费用。

  二、非疾病治疗项目类

  1.各种预防保健性的诊疗项目，如有偿疫苗、预防接种(动物致伤接种狂犬疫苗等中省规定纳入的接种除外)、疾病普查。

  2.各类美容、健美(减肥、增胖、增高)项目及一些非功能性、非治疗性整容、矫形手术等，如重睑术、近视(斜视)矫正术、矫正口吃、治疗雀斑、老年斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容、洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗。

  3.各种健康体检、医疗咨询、医疗鉴定(含医疗事故鉴定费)，如心理咨询、健康咨询、疾病预测、健康档案费、健康教育费。

  三、诊疗设备及材料类

  1.安置和使用义齿、义眼、义肢、眼镜、助听器等康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费。

  2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋费用)。

  3.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器、胶囊镜等大型医疗设备的检查、治疗项目。

  4.医用耗材不予支付范围参照职工医保政策执行。

  四、治疗项目类

  1.各类器官、组织移植的器官或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源手术等产生的相关医疗费用。

  2.气功疗法、音乐疗法(不含精神病)、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等(不含残疾人理疗项目)辅助性治疗项目。

  3.住院期间加收的其它各类别保险费、各种滞纳金等。

  五、其他

  1. 不孕不育、试管婴儿、变性手术、性功能障碍、婚前检查及各种性病所发生的医疗费用。

  2.打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用。

  3.因工伤事故、医疗事故、交通事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用。

  4.应当由公共卫生负担及各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

  5.治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费(麻醉术中用药除外)、治疗费、检查费。

  6.体育健身、养身保健、健康体检、功能改善等项目内容产生的费用。

  7.在境外就医的。

  8.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定的项目范围的。中省另有规定的除外。

  9.中省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

附件2：

纳入安康市城乡居民医保支付范围的医疗康复项目

附件3：

安康市城乡居民医保单病种定额支付标准

附件4：

纳入安康市城乡居民医保支付范围的特殊药品