安康市医保基金监管信用体系建设工作方案

索引号: xzfgzbmwjj-GK-2022-0020 发布日期: 2022年01月13日 15时20分
来源: 市医保局
内容概述: 安康市医保基金监管信用体系建设工作方案
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  为推进我市医疗保障领域信用体系建设,保障医疗保险基金安全,营造诚实守信公平竞争的市场环境,健全守信激励与失信惩戒机制,规范医疗保障信用管理工作,特制订本方案。
  一、指导思想
  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,以培养诚信文化为基础,以加强医保信用制度建设为重点,以褒扬诚信、惩戒失信为手段,以培育和践行社会主义核心价值观为根本,积极探索医保领域诚信体系建设长效机制,建立完善医保诚信制度,制订有力有效的奖惩措施,规范医保领域诚信行为,营造“守信光荣、失信可耻”的社会环境,打造体系完整、运行高效、监管有力的医保信用体系,保障我市医保基金安全和医保事业健康可持续发展。
  二、工作目标
  建立六项诚信制度。根据中省指导意见,针对不同的医保基金监管主体(定点医药机构、医护工作人员、参保单位及个人、医药企业),以定点医药机构为突破口,建立健全“红黑名单”制度、医师护士信用制度、参保个人信用制度、参保单位诚信制度、医药企业诚信制度、两定机构诚信制度等六项配套措施,用一年时间模拟实行并检验完善。
  完善一套奖惩方案。根据信用评价结果,积极协调医保基金监管使用、医疗行为监管等单位,联合建立长效监管机制,逐步完善医药机构和医护人员分级、动态管理及奖惩制度。
  加强诚信意识培育。加大诚信教育宣传,强化职业道德教育培训,规范和整顿行风,要让以诚信为核心的道德观念不断内化为人们共同遵循的行为准则。
  三、主要任务
  (一)完善医保领域信用制度体系建设
  1.实施“红黑名单”制度。完善医保“红黑名单”制度,将遵守法律法规、规范执业、践行文明的单位或个人纳入“红名单”。将违反法律法规、不履行法定义务、违背诚信守诺原则、弄虚作假、侵犯参保群众合法权益等单位或个人纳入“黑名单”。加大“黑名单”监管力度,实施联合惩戒,提高失信成本,形成“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局。通过“红黑名单”制度推进医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设,促进行业自我规范和自我约束。
  2.医师护士信用制度。有计划有步骤持续开展对医药机构、医保医师的诚信教育,逐步探索建立医保医师护师的诚信约束刚性机制。全面采集从业人员诚信记录,纳入医保信息系统管理,实施诚信积分管理,接受社会公众和各类市场主体查询。将医保医师(护士)执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及满意度评价等情况,与医疗从业资格、职务晋升挂钩。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师,视情节严重程度给予暂停或终止医保结算资格等处理,并将违规行为通报卫生健康行政部门。
  3.参保个人信用制度。探索建立参保个人信用制度,将个人参保、就医购药记录纳入诚信体系管理。组织开展对参保人员相关法律法规的宣传教育,提高广大参保人员在参保、就医、购药过程中的道德约束,防止欺诈骗保等违法行为发生。加大对失信主体的惩戒力度,对查实有欺诈骗保或违规行为的失信参保人予以停止、暂停医保待遇处理,对诚实守信的参保人员通过有效形式适度奖励,维护公平公正的医保公共秩序。
  4.参保单位诚信制度。建立用人单位参保信用制度。将按时参保登记、足额申报缴费基数、应保尽保等做为重要诚信指标,实行用人单位参保登记“申报承诺”制。强化缴费基数核定和日常稽核工作,对查实有漏报、瞒报、少报等行为的参保单位,医疗保障行政部门可依法进行处罚。
  5.医药企业诚信制度。加强对守信主体的奖励和激励,加大对守信行为的表彰、宣传和支持力度。按规定对诚信企业和模范个人给予表彰。深化信用信息和信用产品的应用,对诚实守信医药企业实施“绿色通道”“容缺受理”,减少日常监管频次等激励措施,并对其实行适当的倾斜政策。
  6.两定机构诚信制度。建立定点医药机构诚信档案,对不严格履行医保服务协议,出现违规失信行为的定点医药机构纳入信用黑名单,取消协议资格。充分利用全国统一的医保信息系统平台,将定点医疗机构、医保医师履行定点管理协议、骗取医保基金等情况对应基金监管信用评价指标进行量化,纳入平台进行规范化动态管理,定期公示公告评价结果,起到警示,促进诚信。
  (二)加强医保信用信息体系建设
  1.积极推进信息共享。依托全国统一的医保信息平台,实现定点医药机构、医师医护人员诚信信用动态管理,积极推进与市委网信办、市场监管等相关诚信信息系统对接,实现数据互通共享。
  2.全面归集信用信息。建立医保领域信用主体信用记录档案。在办理参保登记、资质审核、投诉举报、日常监管、执法检查、公共服务等过程中,全面记录主体信用行为,归集医保领域机构类和人员类信用主体基本信用信息。
  3.完善信息报送机制。建立健全信用信息报送工作机制,指定专人负责,及时准确将医保领域行政处罚信息、联合奖惩应用信息、“红黑名单”、信用监管评价结果和等级、监管预警结果等信用信息,上报市网信办等有关部门,为诚信建设动态监测评价提供数据支撑。
  (三)强化联合奖惩工作应用成效
  1.加强联合奖惩全覆盖。通过多种途径全面整治定点医药机构、医保医师、参保人员等的违法违规行为,采取惩罚性核减额度指标、责令定期报告、新闻曝光、取消资格和列入“黑名单”等措施,在医保领域资质资格认定、定点医药机构评估和监管、药品招标采购等工作中,加强联合奖惩全覆盖。
  2.健全信用奖惩机制。对诚实守信的市场主体参加医保领域招投标、定点资格评估、级别评定、兑付管理等依法依规给予奖励支持,对失信主体予以限制,提高失信成本,形成“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局,有效发挥联合惩戒威慑力。
  3.发挥协同监管作用。加强与市公安局、卫生健康委、市场监管局等部门的沟通协作,发挥打击欺诈骗保联席会议职能作用,定期召开联席会议,通过资源共享、信息互通、优势互补,加强衔接联动,形成打击合力,震慑违法行为。
  4.落实信息披露管理和信用修复制度。建立医保严重失信人名单管理办法,健全信用披露、异议、修复机制。失信市场主体在规定期限内纠正失信行为、消除不良影响的,可通过作出信用承诺、完成信用整改、通过信用核查、接受政策培训、提交信用报告等方式开展信用修复。修复完成后,认定部门要按程序及时停止公示其失信记录,终止实施惩戒措施。
  5.督促失信主体限期整改。严格督促失信主体限期整改,整改不到位的,按照“谁认定、谁约谈”原则落实督促整改,由认定部门依法依规启动提示约谈或警示约谈程序,并将约谈记录记入失信主体信用记录,归集至信用信息共享平台;建立健全医保领域责任追究机制,依法追究医保领域失信主体责任,并依法予以公开公示。
  (四)强化医保诚信教育与诚信文化建设
  1.加强从业人员诚信教育。有计划、有步骤持续开展对医药机构、医药企业、承保保险公司等相关从业人员的诚信教育和培训,引导做到诚信服务、诚信生产、诚信经营。
  2.加强监管工作人员诚信教育。开展监管工作人员诚信守法、清正廉洁和道德教育,加强法律知识和信用知识学习,提高监管人员的依法行政能力和诚信意识,建立一支守法守信、高效廉洁的监管队伍。
  3.加强参保人员诚信教育。组织开展对参保人员相关法律法规的宣传教育,提高广大参保人员在参保过程中的道德约束,防止和抑制欺诈骗保等违法行为发生,维护正常医疗保障行业秩序。
  4.积极营造诚信氛围。深入宣传诚信文化,大力宣传解读政策文件,发掘宣传诚信人物、诚信药企、诚信医药机构;通过新闻媒体、互联网等途径营造诚信光荣的舆论氛围。
  四、保障措施
  (一)加强领导,落实责任。成立医保信用体系建设工作领导小组,由市医保局主要领导任组长,领导班子成员为副组长,市医保经办处处长为责任副组长,领导小组办公室设在市医疗保障局法监科,承担领导小组日常工作,各科负责人兼任联络员,负责协调推进我市医保基金监管信用体系建设工作。
  (二)创新方式,加强监管。创新监管方式,综合运用信息化等手段加大医保诚信监管力度。充分运用提醒、告诫、通报、座谈等多种方式,将政府监督、社会监督、舆论监督有机结合起来,达到惩处少数、教育多数的效果。
  (三)加强宣传,营造氛围。充分利用网络、报刊、广播、电视等媒体以及自媒体等宣传医保政策,曝光典型案例,强化舆论引导,增强定点医药机构、医保医师、参保人员、医药企业、承保保险公司的诚信意识,积极营造“守信光荣,失信可耻”的舆论氛围。