汉阴县医疗保障局关于办理县政协十届一次会议第72号提案的函

  一、关于“农村合作医疗缴费标准逐年上涨”的问题。2019年，按照国家医保制度整合要求，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度。每年的城乡居民医保和大病保险筹资标准由省医保局、财政厅、税务局等单位联合发文确定，所有参加城乡居民基本医保的参保对象均执行统一的个人缴费标准，且个人出小头，政府拿大头，确保基本医保待遇保障到位。如：《关于2021年度全省城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(陕医保发〔2020〕48号)明确规定2021年度城乡居民基本医疗保险参保筹资标准为830元，其中，个人缴费每人每年280元，中省市县各级财政配套每人每年550元;《关于做好2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(陕医保发〔2021〕43号)明确规定2022年度城乡居民基本医疗保险参保筹资标准为900元，其中，个人缴费每人每年320元，中省市县各级财政配套每人每年580元。

  这些年来城乡居民基本医疗保险缴费逐年上涨确实给老百姓带来了一定的经济压力，但上级配套的资金也逐年增加，医疗保险范围也不断扩大，我们已将代表和群众所提建议意见，形成了详细的调查报告向上级部门反映，提请上级部门予以研究。

  二、关于合作医疗只能住院才报销，门诊报不了的问题。城乡居民基本医疗保险的宗旨还是保基本，参保居民缴费和财政补助的资金是有限的，原则上还是要保大病，如果在门诊报销上倾斜过多，就保证不了大病报销。根据陕西省医保局、省财政厅《转发国家医保局、财政部<关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知>》(陕医保函〔2019〕138号)、《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》(安医保发〔2019〕57号)文件精神，全省取消城乡居民基本医保家庭账户，到2019年年底前家庭账户余额全部清零，账户余额全部结转到城乡居民医保基金账户重新分配使用。从2020年1月1日起各统筹区域按照新的门诊统筹方案运行，支付标准为：参保人一个年度内发生的门诊费用，在定点社区卫生服务中心、镇卫生院及本市一级协议定点医疗机构就诊的，医保基金支付50%;在村卫生室、社区卫生服务站就诊的，基金支付60%，年度基金限额为100元/人。

  三、关于合疗系统不完善的问题。你提出的问题确实存在。我县现在使用的医保管理系统按照国家医保局统一安排部署，省医保局具体牵头开发的医疗管理系统，于2021年11月1日正式上线使用，由于该系统涉及使用群体广泛，包括医保经办、监管、定点医院、镇村医保人员，涵盖的政策范围广，包括参保政策、职工医保待遇、城乡居民医保政策、生育保险政策、大病保险、医疗救助等政策，还涉及统筹区域外的结算问题，系统非常复杂，目前还在不断完善中。对使用过程中出现的问题，我们及时进行处理，截至目前，基本全面解决了参保患者医疗费用的医保结算问题。但我们也关注到，部分医保经办人员对新系统使用不是十分熟练，特别是个别村医年龄较大，对医保管理系统和医疗管理系统(HIS)的使用基础为零，导致系统操作不当。6月份我们组织了技术专家奔赴10个镇进行了医保系统培训，7月中旬我们将组织各镇村医保专干、各定点医疗机构(含医院、卫生院、村卫生室)医保经办人员进行医保政策和医保经办业务培训，进一步提高相关人员对医保系统的操作能力和水平，更好地为广大人民群众做好医疗保障服务。