关于解决基层群众合疗门诊报销的建议

  一、关于个人缴纳合疗基金涨幅过快的问题

  2019年，按照国家医保制度改革要求，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度。每年的城乡居民医保和大病保险筹资标准由省医保局、财政厅、税务局等单位联合发文确定，所有参加城乡居民基本医保的参保对象均执行统一的个人缴费标准，且个人出小头，政府拿大头，确保基本医保待遇保障到位。如：2021年度城乡居民基本医疗保险参保筹资标准为830元，其中，个人缴费每人每年280元，中省市县各级财政配套每人每年550元;2022年度城乡居民基本医疗保险参保筹资标准为900元，其中，个人缴费每人每年320元，中省市县各级财政配套每人每年580元;2023年度城乡居民基本医疗保险参保筹资标准为960元，其中，个人缴费每人每年350元，中省市县各级财政配套每人每年610元。随着个人缴费的增长，上级配套的资金也逐年递增，群众的医保待遇也随之提高。

  你们反映的个人缴纳合疗基金涨幅过快，给农村一些经济条件较差的群众确实带来了一定的经济压力，我们将积极持续向上反映，呼吁上级部门予以酌情考虑，进一步优化居民医保缴费政策。

  二、关于村卫生室门诊统筹报销肠梗阻、门诊统筹基金户内不通用、账户基金年度清零等问题

  根据陕西省医保局、省财政厅《转发国家医保局、财政部〈关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知〉》(陕医保函〔2019〕138号)文件精神，全省取消城乡居民基本医保家庭账户，到2019年年底前家庭账户余额全部清零，账户余额全部结转到城乡居民医保基金账户重新分配使用;按照《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》(安医保发〔2019〕57号)文件规定，取消城乡居民医保个人(家庭)账户，在本市一级协议定点医疗机构，镇、村(社区)定点医疗机构实施门诊统筹，支付范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、政策范围内药品费。参保人一个年度内发生的门诊费用，在定点社区卫生服务中心、镇卫生院及本市一级协议定点医疗机构就诊的，医保基金支付50%;在村卫生室、社区卫生服务站就诊的，基金支付60%，年度基金限额为100元/人。

  目前我县为所有定点的镇卫生院、村(社区)卫生室、诊所开通了门诊统筹报销业务，并通过定期组织集中培训及联合镇卫生院实地进行手把手现场指导等方式，对全县所有定点的镇卫生院、村(社区)卫生室报销业务进行了全覆盖培训，基本保障了群众就地就近享受门诊统筹报销。但仍有少数村卫生室也确实存在未开展门诊统筹报销的问题，给群众带来不便，主要原因是：一是个别行政村没有村医，参保群众无法在本村就近开展门诊统筹报销。二是部分村医年龄较大，不习惯在医保系统网络上开展报销业务，在培训人员现场指导下，能够顺畅地开展医保报销业务，但时间一长，就忘记了操作流程。三是个别村医服务意识不强，只考虑个人利益。根据《汉阴县卫生和计划生育局关于加强村卫生室药品“三统一”工作的通知》精神，要求村卫生室统一通过药品“三统一”配送企业采购药品，并且实行零差价销售政策，一些以销售药品为主要医疗收入的村卫生室认为开展门诊医疗赚不到钱，很少开展医疗服务，主要工作精力都投入到公共卫生服务上，把公共卫生服务做好就能拿到一份稳定收入。

  针对以上问题，我们前期已做了大量工作，下一步将有针对性地采取一些措施：一是持续常态加强医保政策和业务操作培训，通过集中培训、到村一对一现场培训等多种方式为基层医保业务人员提供培训服务，确保群众就近就地享受门诊统筹报销;二是积极与县卫健局沟通联系，加强部门协作，尽快配齐配强村卫生室医疗技术人员，把村卫生室落实医保政策情况与村医考核和工资挂钩，强化为民服务意识;三是对无正当理由拒绝开展门诊统筹报销业务的村卫生室，县医保局将按有关规定移送相关部门依规处理。通过这些措施，将逐步解决少数村卫生室不开展门诊统筹报销问题，切实方便群众就近就地看病就医。

  三、关于合疗基金统筹管理不规范，部分医疗机构打擦边球、钻空子，轮流接诊收治五保户、低保户的问题

  医保基金是老百姓的看病钱、救命钱。2019年县医保局成立以来，一直高度重视医保基金监管工作，针对医保基金监管难度大的问题，围绕医疗机构、零售药店、参保人员三个重点领域，采取“年度+季度+日常+专项”的检查监管模式，多管齐下严厉打击欺诈骗保行为，有效杜绝了各种医疗乱象的发生。

  今年上半年，我们组织对全县281家定点医药机构开展了全覆盖督导检查，对检查中发现的“四不合理”等违规问题，严格按照《医保定点服务协议》和《条例》进行处理，并积极配合做好2022年度全市医保基金行政检查反馈问题整改工作，截至目前已追回医保基金426.5万元，形成医保基金使用监管强大震慑。同时，为进一步加强医保基金监管，今年我们积极推进医保支付制度改革，对全县各定点医疗机构实行总额支付，探索推行DRG支付方式改革，强化医院内部控费，医保基金支出较去年同期相比有所下降，取得了初步成效。今后我们将持续加强对医疗机构特别是民营医疗机构的监管力度，从严从实进行源头治理。同时也请各位代表发动群众进行监督，发现违规线索举报给我们，我们将及时进行调查严处，真正起到“查处一起，警示一批、震慑一片”的效果，切实维护医保基金安全，管好、用好老百姓的看病钱、救命钱。

  再次感谢你们对医保工作的关心和支持，给我们多提合理化建议，从政策角度多做宣传，让周边的群众能更加了解政策、理解政策、充分地享受政策。