打破医养结合“结而不合”的怪圈:汉阴一家医养结合机构的“生死突围”
2013年以来,国家陆续颁布了一系列的医养结合政策,积极推动医养结合服务发展。
然而从实际运行效果来看,我国医养结合服务的真正落地和可持续发展仍面临较大困境,无法有效满足老年人的医、养双重服务需求。不仅大多数地区的医养结合往往有“名”无“实”,“雷声大,雨点小”,即存在医养结合服务流于形式问题,而且,多数地区的医养结合往往是不同机构间的简单相加或嵌套,各主体间的互动存在系统性不足、协作相对松散,导致服务提供中不协调、不连续的问题无法有效解决,难以真正发挥医养结合“1+1>2”的功效。
本文对陕西省汉阴县鸿济医养中心的服务模式进行了总结,剖析汉阴县鸿济医养中心作为一家民营医院如何推动县域医养结合服务优质高效和可持续运行的实现机制。
汉阴县鸿济医养中心的医养结合服务模式
汉阴县鸿济医养中心是依托汉阴县鸿济医院转型成立的集养老、医疗、养护、康复于一体的综合性医养结合养老机构。汉阴县鸿济医养中心于2017年正式开放运营,共设立护理床位100张,配备专业医护人员25人。为急性患病老人以及需要长期护理和治疗的老人提供中医保健理疗、功能康复训练、预防保健、休闲娱乐和临终关怀等一体化的康养服务,实现了机构层面的医疗与养老服务优质供给。
依托医养中心的优质医养服务资源,汉阴县鸿济医养中心加强与政府合作,积极寻求政策支持,将医疗、养老服务延伸至乡镇养老机构、社区和家庭,实现了在机构、社区和居家层面的医养融合发展。
一方面,汉阴县鸿济医养中心积极响应汉阴县养老机构“公建委托运营”新模式,与县域内7所农村敬老院签订合作协议,在养老机构设立医养护理中心或医务室,通过“整体打包”的方式向农村区域敬老院延伸供给医养结合服务,为敬老院入住老年人提供高质量的医养服务。
龙双区域敬老院是汉阴县鸿济医养中心签约服务的敬老院之一,也是汉阴县重度残疾人照护中心。汉阴县鸿济医养中心向敬老院派驻1名全科医生和1名执业护士,每天巡检一次,定期对老年人进行健康评估,还提供中医理疗等康复护理服务。汉阴县鸿济医养中心按全失能1∶3.半失能1∶6的比例配备护理人员,且护理人员与老人同住一个套间,以便护理人员能更加便捷地照料老人的日常生活起居。当入住老人突发急重病时,可以“及时无缝”对接汉阴县鸿济医养中心,入院治疗,在老人病情好转或稳定后,再转回养老机构接受日常护理和生活照料服务。
汉阴县鸿济医养中心通过为入住老年人提供集医疗保健、生活护理、康复娱乐和日常照料于一体的机构嵌入式服务,提高了集中供养特困群体的医养结合服务质量,满足了最弱势群体和特殊群体的医养结合服务需求。
另一方面,为满足城乡社区居家养老的老年人对于医养结合服务的需求,汉阴县鸿济医养中心托管运营“新城社区老年人日间照料中心”和“双乳镇候鸟家园老年人日间照料中心”,
新城社区老年人日间照料中心以社区内60岁以上的老年人为服务对象,设置康复理疗室、休息室、娱乐室和多功能室等。子女在白天将老人送到社区日间照料中心,让他们得到照顾并参与各类活动,晚上再将老人接回家中。这在丰富老人精神文化生活的同时,也减轻了子女的日间照料负担。
双乳镇候鸟家园老年人日间照料中心由汉阴县民政局和双乳镇政府共同出资建造,重点面向失能、高龄、残疾、空巢等老年人,采用小医疗模式,其特色服务是为术后或病后(脑出血、中风)的老年人提供康复护理服务。
社区嵌入型医养结合服务模式将医养结合服务端口进一步前移,为社区居家养老的老年人提供触手可及的集健康教育、医疗保健、康复训练、康复护理、上门助洁、居家巡诊和休闲娱乐于一体的医养结合服务,充分满足了社区居家老年人就地康养的需求。
综上所述,汉阴县鸿济医养中心的医养结合服务模式呈现出以民营医院转型为驱动、服务延伸为抓手、从机构逐步走向居家社区的发展特征。汉阴县鸿济医养中心依托民营医院原有的医疗资源,通过拓展养老服务,实现了机构层面的医养结合转型;充分利用当地政府大力支持医养结合发展的政策红利,通过签约乡镇公办养老机构将医养服务延伸到乡镇公办养老机构;还通过托管老年人日间照料中心将医养服务延伸到社区,实现机构和居家社区层面的医养无缝衔接。
为了在市场竞争中谋求转型发展,汉阴县鸿济医养中心精准定位与拓展服务对象(医疗机构的老年人-公办养老机构的老年人-社区居家养老的老年人),也从最初市场化趋向的自主探索(民办民营),逐步转向获取稳定客源与政策支持的政企合作(公办民营),促进了医疗、康复、护理和养老服务资源的高效协同,提高了医养中心的服务效能,改变了汉阴县鸿济济医院的命运走向,将其从最初的边缘化“日落黄昏”的运营状态转变为如今的“旭日东升”,实现了经济效益与社会效益的双赢。
汉阴县鸿济医养中心的医养结合服务模式是一种有效的医养结合服务模式,该模式不仅彰显了中心独具特色的发展经验,而且体现了具有广泛应用和推广价值的实践探索。
具体而言,该模式由同一主体负责运营,通过整合医疗、养老和康复护理服务,破解了医养分离的问题,实现医疗资源和养老资源的紧密结合和高效协调供给,有效满足了县域内不同健康状况、经济水平老年人群体的健康与养老双需求,同时也为如何在资源相对匮乏的县域层次实现医养结合服务的高效发展提供了宝贵经验。
此外,该服务模式的稳定性和可持续性较为突出。依托原有的优质医疗资源,通过与政府和社区的紧密联动,汉阴县鸿济医养中心持续拓展其医养结合服务范围,提高了医养结合服务的可及性,并通过不断优化服务质量,获得了稳定的客源和可观的收入,增强了服务模式的稳定性和可持续性。
最后,该服务模式的可复制性和推广潜力不容忽视。汉阴县鸿济医养中心的医养结合服务模式是基于实际操作经验和逐步优化形成的。从转型发展到延伸服务,从民办民营到公办民营,每一个发展阶段都积累了切实可行的经验和教训,可以为其他医疗机构实施和调整发展模式提供宝贵的参考。这一有效的服务模式不仅促进了汉阴县鸿济医养中心自身的良性发展,也极大地优化了汉阴县的医养结合服务供给,满足了老年人多元化的医养结合服务需求,实现了医养结合服务的有效供需匹配和高质量发展,展现出显著的推广优势。
汉阴县鸿济医养中心医养结合服务的实现机制分析
本文从“刺激”“适应能力”“适应策略”和“适应结果”四个方面,基于适应性视角对汉阴县鸿济医养中心医养结合服务的实现机制进行深入分析。
(一)刺激:生存压力的威胁与医养结合试点的机会
外部环境是组织生存与发展的立足点,组织需要适应动态变化的外部环境,以实现适应性成长。外部环境的变化往往蕴含着挑战与机遇,关键在于主动寻求机会,顺势而为。对于汉阴县鸿济医院而言,其面临的外部环境刺激主要有两个方面,其一是生存压力的威胁,其二是医养结合试点的机会。
1.生存压力的威胁。
自2009年医疗卫生体制改革工作推进以来,民营医院在整个医疗服务市场的竞争中不断失利、被边缘化,面临严峻的生存压力。特别是在医疗联合体建设过程中,公立医院之间通过医疗资源共享和技术帮扶的联合,不断扩容优质医疗资源,大量病源与优质人才资源流向公立医院,民营医院的生存空间不断被挤压,发展举步艰难。
同样,在公立医院主导医疗服务市场的环境中,作为民营医院的汉阴县鸿济医院,在与汉阴县医院、汉阴县中医院等公立医院的竞争中处于劣势地位,生存空间不断受到挤压。对此,在对当地卫健部门和民营医院管理者的访谈中都普遍得到证实。
我们(汉阴县)现在公立医院相对来说发展速度比较快,规模扩展也比较快。汉阴县鸿济医院这种民营医院本身呢,就按照他们传统的那种医疗的模式,他们在这个运营过程中,遇到了很大的困难。在公立医院比较强大的背景下,我们县民营医院的发展受到了严重挤压。
我们是基层医院,又是个民营医院。我们从设施、设备、技术等方面去跟公立医院竞争的话,那叫天方夜谭。政府虽然说支持民营企业的工作,但是也不可能放弃公立医院来支持民营医院。
2.医养结合政策试点的机会。
面对与公立医院的竞争劣势、举步维艰的生存处境,汉阴县鸿济医院迫切需要找准自己的市场定位,在市场细分和转变中寻求生机。而进入人口老龄化社会,老年人对医、养双重服务的需求带来了破局之机,特别是当地政府对医养结合服务试点的政策支持,为其转型发展医养结合服务提供了有力支撑。
汉阴县鸿济医院所处的汉阴县是首批国家级医养结合试点单位。汉阴县委、县政府高度重视医养结合工作,将医养结合作为深化医改的重要内容推进,先后印发了《汉阴县医养结合发展规划(2016~2020年)》《汉阴县医疗卫生与养老服务结合试点工作实施方案》《关于进一步加强医疗卫生与养老服务相结合工作的通知》等一系列政策文件,不断优化汉阴县医养结合发展的政策环境,为汉阴县医养结合服务发展奠定了坚实的顶层规划基础。而汉阴县鸿济医院的管理者也从中看到了医院的生机和出路。
我们当时有想法(同时提供医疗和养老服务),但是不知道该如何具体开展,因为当时没有医养结合这个名字。直到2016年,听到大家提到,好像是说有(医养结合)这么一个东西存在。所以我们从那时候就开始与民政和卫健部门联络,请他们协助,就是想看看是不是真有(医养结合),可不可行,这东西能不能做下去。在竞争力不如公立医院的情况下,我们就想我们不可能跟他们去竞争医疗服务。我们会做我们更合适的,我们做好我们更能做得到的服务,因为毕竟养老这一块的医养结合,虽然对医疗的要求同样很大,但是它始终还是弱化了一部分。
(二)适应能力:静态资源与动态能力优势下的无障碍服务拓展
适应能力是衡量系统适应性的核心属性。组织的适应能力是应对环境变化的重要工具之一,能够促使组织从动态变化的环境中,快速识别机会与威胁并做出积极反应,从而不断适应动态环境变化,实现适应性成长。对于汉阴县鸿济医院而言,其适应能力主要体现在静态资源与动态能力两个方面。
在静态资源方面,汉阴县鸿济医养中心作为民营医院,在转型提供医养结合服务方面具有技术、设施、人力资源等静态资源优势。
第一,汉阴县鸿济医养中心转型提供医养结合服务所需的医疗相关的技术、设施、设备和人才资源等都基本完备,其转型过程完全可以整合现有医疗服务资源,实现较少的资金投入。
第二,汉阴县鸿济医院成立于2011年,医疗经验丰富,医疗设备资源充足,人才资源充足,服务水平较高,在县域内也曾有一定的知名度和认可度,群众根基较好。在对自身资源优势的清晰认知与把握下,汉阴县鸿济医养中心的负责人萌发了从医院转型成立医养中心的念头。
我们从医院转型医养结合的优势在于我们的医疗基本上是存在的。从医疗改到医养,相对来说还算是比较得心应手的,因为在技术、设备上面都不存在问题。我们所有的医生、护士都经过专业的学习和训练,可以满足老年人的医疗需求。而养老方面,我们有对老年人的医疗服务经验,相对来说我们转向提供医养结合服务,还是比较容易的。此外,我们医院从2011年建院,也已经有了很多年的发展历史,已经经过卫生机构和各级部门多年的考验。经过多年的发展,我们的各类条件设施都较为完善,我们的医疗资源和服务水平也不断向公立医院看齐。
汉阴县鸿济医院不仅具备提供医养结合服务方面的静态资源优势,还有动态能力优势,主要体现在对市场导向的感知能力和资源再配置能力。
在市场导向的感知能力方面,正如访谈资料中所说,汉阴县鸿济医养中心通过自身的观察与调研,精准把握医养结合服务的市场需求,并及时采取适当的响应行动,灵活调整其运营策略,从最初的提供高中低三个层次的医养结合服务,向提供普惠型医养结合服务转型。
我们最初是高端、中端、低端三个层次的医养结合服务都有涉及。但最近两年,我们发现在需要医养结合服务的老年人群体中低端的需求比较多。针对高端的医养结合需求,我们也曾经做过调查,有高端需求的老年人,他们很可能会选择安康市或西安市的医养结合机构,甚至说就出去旅游,类似旅游养老的方式。而一般的工薪家庭,特别是家里面只有一个人的,是负担不起高端服务的费用,所以我们现在就是说往普惠型方向转,提供大部分老年人能够负担得起的服务。
在资源再配置能力方面,汉阴县鸿济医养中心将医养结合服务的重心放在前端的健康教育、健康检查和预防保健等工作上。正如访谈记录中所展示的,汉阴县鸿济医养中心在接管龙双区域敬老院后,顺应健康理念转变与健康中国战略需求,将服务重心前移,从医疗转向预防,着力于改善老年人的生活方式,促使他们养成良好的生活习惯,并定期为他们提供健康评估服务。
同样在运营新城社区老年人日间照料中心后,汉阴县鸿济医养中心每天都会为日托的老年人进行量血压之类的常规健康检查,同时也高度注重健康宣讲,主动寻求与社区老年协会合作,定期举办健康讲座,提高老年人自身的健康管理意识。通过在医的前端介入,做好老年人健康管理和预防保健工作,降低了汉阴县鸿济医养中心的运营成本与运营风险。
我们在接管龙双区域敬老院后,从健康的角度考虑,主要进行老年人的健康管理工作。我们会思考什么样的生活对老年人来说是健康的,对老年人的生活进行重新规划,让他们在生活上更合理、更规范,培养他们良好的生活习惯,告诉他们应该怎么做去保持健康。我们还对老年人进行定期的健康评估,一旦发现老年人身体有问题了,就抓紧时间进行医疗干预,这样效果就会好很多。
我们在新城社区老年人日间照料中心每天都会为日托的老年人提供量血压等基本健康评估服务,也会进行生活指导和健康宣讲,每个月都给老年人上一次健康讲堂课,平时也会告诉他们糖尿病、高血压居家养护的一些知识。我们讲课和医院那种方式不一样,我们会用更加生活化的方式跟他们讲,让他们更能理解。
(三)适应策略:机构转型与服务延伸
适应策略是适应主体为了应对扰动,所采取的适应行为或适应措施的集合。有效的适应策略是降低扰动对适应主体的影响,保持系统良好的运行状态,增强系统可持续发展能力的关键。适应策略的选择既受到适应主体适应能力的影响,也会受到扰动及其他外部因素的影响。
在本研究中,面对生存压力的威胁与医养结合试点机遇的扰动,汉阴县鸿济医院结合系统内部的适应能力和外部环境的支持,最终选择的适应策略有两个方面:其一为机构转型,其二为服务延伸。在机构转型方面,汉阴县鸿济医院从最初的民营医院转型成立汉阴县鸿济医养中心,由提供医疗服务的单一模式,变为提供医疗与养老服务于一体的服务模式。
而实现机构转型的原动力在于民营医院的生存压力的威胁。正如对汉阴县鸿济医养中心负责人的访谈所显示的,汉阴县鸿济医院转型为汉阴县鸿济医养中心,是在激烈的竞争环境中,找到了一个适合的生存空间。正是在清晰把握自身竞争劣势的基础上,汉阴县鸿济医院通过进一步细分市场,切实找准自身发展定位,主动向医养结合服务转型。
我们县域的医疗,再要求高的往安康往西安走,他们随便任何一家的技术等各个方面都能够对我们形成挤压。我们就说是如果他们在外面做了手术这些的,后续的他们需要有一些康复护理这些可以转过来了。相当于我们接了他们的一个链条的另外一个末端,就是这样一个我们也能生存,我们自己从医疗转型到医养结合,算是给自己找一个生存的空间。
在服务延伸方面,依托医养中心的服务资源,汉阴县鸿济医养中心将医养结合服务从机构层面延伸至居家社区层面。正如访谈资料所显示的,在转型成立医养中心后,汉阴县鸿济医养中心首先抓住公办养老院运营改革的政策机遇,与县民政局签约,将医养结合服务延伸至农村敬老院,在协助政府提升敬老院集中供养服务质量的同时,以获得稳定的客户源和政府支持。
进而顺应市场需求,汉阴县鸿济医养中心通过打造“家门口”的老年医养中心,提高社区老年人医养结合服务的可及性,进一步在社区居家养老服务中抢占市场。2020年,汉阴县鸿济医养中心通过汉阴县政府的公开招标遴选考核,成为汉阴县居家和社区养老“购买社会化服务运营”的合作主体,整体托管了城区的“新城社区日间照料中心”。
2021年,又与阴县双乳镇签订合作协议,负责“双乳镇候鸟家园老年人日间照料中心”的运营管理,以有效解决农村“夹缝层低收入家庭困难老年人敬老院进不去、养老院住不起的难题”。
我们机构是2017年开始开展医养结合工作。2018年,汉阴县民政部门就想把敬老院的老年人交到社会上第三方服务机构去运营,看看运营的效果如何,会不会好点,就开始做了一个试点,也就是我们第一个接管的敬老院—龙双区域敬老院。这个敬老院的老年人主要是来自于各个乡镇的兜底保障人群,数量多且稳定,政府给低保金,市政府全部兜底五保户的医养费用。接管敬老院一方面拓宽了我们医养中心的服务范围,另一方面医养中心的服务对象数量也因此大大增加了。
此外,作为社会—生态系统的外部因素,政府机构在汉阴县鸿济医院适应策略的选择过程中也发挥了重要推动作用。
2017年,为满足城乡居民失能、半失能等重点人群的医养需求,政府部门引导汉阴县鸿济医院转型成立汉阴县首家民营医养结合养老机构即汉阴县鸿济医养中心。汉阴县政府还为汉阴县鸿济医养中心提供床位补贴、运营补贴、保险补贴、等级评定奖励、税费减免等优惠政策措施,协助汉阴县鸿济医养中心申请项目,拓宽其资金来源;还利用政府购买服务的方式,将乡镇公办养老机构委托给汉阴县鸿济医养中心运营,帮助汉阴县鸿济医养中心拓展了稳定的客源。此外,汉阴县民政局还通过驻派行政院长和不定期开展检查的方式,保障汉阴县鸿济医养中心的服务质量,并在每个季度进行考核,确保医养结合服务的顺畅运行。
我们(汉阴县民政部门)对于汉阴县鸿济医养中心的支持主要是通过帮助争取项目的形式。协助汉阴县鸿济医养中心成功申报并获批了省级医养结合品牌企业,项目资助经费20万已经到位,主要投入到汉阴县鸿济医养中心及其运营的公办敬老院和社区老年人日间照料中心的基础设施建设方面。
我们每个月都要对所入住的老年人进行登记,最终这些数据都汇总到民政部门,民政部门按照人头给予一定的床位补贴,每人每月60元。而且民政部门还会派一个行政院长来监督我们(龙双区域敬老院)的工作开展情况,院长也会对我们的工作和管理进行指导,就是说我们每天怎么样对待老年人的,都能够实时地了解,民政部门也会不定期来检查和监督。
(四)适应结果:发展态势良好的汉阴县鸿济医养中心
适应结果是指适应主体采取适应策略应对扰动后产生的效果。汉阴县鸿济医院在采取机构转型和服务延伸的适应策略后,所取得的适应结果主要体现在经营状态、服务成效和发展前景等方面。
在经营状态方面,汉阴县鸿济医院在转型成立汉阴县鸿济医养中心之后,由于拥有较大的市场空间,机构入住率稳步提升,仅用一年的时间,就实现了收支平衡。随后进入盈利状态,虽然受到了疫情的冲击,但仍处于稳中向好的发展态势。
在转型之前,我们的医院运营已经几乎停滞。2016年筹建,2017年建成汉阴县鸿济医养中心并正式运营,2018年到2019年我们基本上(收支)能平衡,然后2019年算是日子比较好过,入住率不断攀升,最高时候入住率达到80%以上,平均入住率达到50%。但是最近这两年受到疫情影响,各类防疫物资和设备投入增大的同时,收入没有明显增加,盈利状态不理想。面对这种情况,我们采取了一定的措施,将入住率控制在65%左右,这样的调整一方面可以减少我们的运营风险,另一方面,也可以缩减机构的疫情防控投入成本。2022年,医养中心的整体运营情况就有所好转了。
在服务成效与发展前景方面,汉阴县鸿济医养中心不仅在医养结合服务成效方面取得了突出成绩,而且有着锦绣前程。以其托管的龙双区域敬老院为例,最初的龙双区域敬老院管理混乱,出现过入住的五保老人为吃喝打架斗殴、敬老院院长打人等恶性事件。
汉阴县鸿济医养中心于2018年接管龙双区域敬老院后,对龙双敬老院的管理和服务模式进行重新规划调整,改变了龙双区域敬老院的整体面貌。而汉阴县鸿济医养中心也因其特色优质的医养结合服务模式获得多项荣誉,在2018年被授予安康市医养结合示范点,2020年获评陕西省“四星级”医养结合机构,并于2022年入选第二批国家级老龄健康医养结合远程协同服务试点机构,发展前景广阔。
龙双敬老院在汉阴县都是很出名的一个敬老院,甚至在整个陕西的民政系统都出了名的,就是因为出现过一些兄弟相残,一方致死的恶性事件。在我们接管后,把失能和失智的老年人分区管理,划分为自理区和养护区,又专门为失能人员新建了一栋楼。同时,我们还设置了应急急救的房间和心理援助的房间。经过了两年多风风雨雨的努力,我们的管理和服务都有了很大改观。
汉阴县鸿济医养中心医养结合实现机制总结
综上所述,汉阴县鸿济医养中心的医养结合服务模式遵循着“刺激—反应”的适应逻辑,其实现机制的关键点在于内在发展动力的激活,也与民营医院强大的适应能力以及政府的大力扶持与引导密切相关。
该模式的实现机制呈现“刺激-适应能力-适应策略-适应结果”的演化轨迹,具体阐释如下:
首先,作为适应性主体的汉阴县鸿济医院,从复杂的外部环境变化中,准确识别出民营医院生存压力的威胁与医养结合试点机会等刺激因素的扰动效应,蕴含着机遇与挑战的刺激在与政府机构的干预和扶持相结合下,精准激活了汉阴县鸿济医院参与供给医养结合服务的内生性动力。
其次,汉阴县鸿济医院依托对自身的资源和能力优势的精准把握,转型成立汉阴县鸿济医养中心,并主动适应市场服务需求的变化,灵活调整其运营策略,提供普惠型医养结合服务。
再次,汉阴县鸿济医养中心顺势而为,抓住公办养老机构改革的政策机遇,积极寻求政府的合作与支持,成功将医养结合服务嵌入乡镇养老机构和社区老年人日间照料中心,将医养结合服务延伸到农村养老机构和居家社区,做到了服务对象的精准定位与拓展,完成了服务模式的优化与升级,实现了医养结合资源的有序配置,提升了医养结合服务的可及性。
最后,通过机构转型和服务延伸的多元化适应策略,汉阴县鸿济医养中心取得了良好的适应结果,一方面摆脱了岌岌可危的运营状态,实现了机构自身的良性发展;另一方面,汉阴县鸿济医养中心的医养结合服务成效十分突出,有效满足了老年人多样化的医养结合服务需求,也实现了医养结合服务的可持续性发展。