汉阴县人力资源和社会保障局关于办理县政协九届一次会议第24号提案的函

汉阴县人力资源和社会保障局

关于办理县政协九届一次会议第24号

提案的函

韩丹等委员：
      你们提出的《关于推动城镇居民医保报销即时结算的提案》收悉，现答复如下： 

      首先感谢你们对我县人社工作的关心和支持！我县城镇居民基本医疗保险自2008年正式启动运行，实行市级统筹（全市统一网络、统一政策、统一开户行、统一经办管理）。我局社保中心严格按照《安康市城镇居民基本医疗保险基金支付暂行规定》（安劳社发〔2008〕105号)文件要求，进行居民医保征缴、待遇审核支付经办管理。2011年省人社厅着手开发全省城镇职工医保实时结算软件（该软件包含城镇居民医疗保险实时结算系统），经过三年在关中地区部分市县试行成熟后，于2014年在全省推广应用。经我局社保中心积极向上级主管部门争取，在县政府高度重视、上级主管部门大力支持和相关单位的通力配合下，我县城镇职工医疗保险信息系统于2015年1月1日正式上线运行，实现了省、市、县、镇四级两定机构职工医保实时结算（全市第一个开通）。同时，为加快我县城镇居民医保网络化信息建设，实现居民医保实时结算，2016年我局社保中心做了大量的信息采集和数据录入等基础工作，并多次请示上级主管部门开通居民医保实时结算系统。由于前阶段，按照国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的总体要求，城镇居民医疗保险将与新型农村合作医疗保险进行整合（整合方案至今尚未出台），为避免城镇居民医保信息系统与农村合作医疗保险结算信息系统发生冲突，防止因资源重置。造成资金投入浪费，故我县城镇居民医保网络化信息建工作暂时中止。

       城镇居民基本医疗保险报销时限问题，因没有信息系统，我县居民医保待遇审核仍采取手工核算。为确保基金安全，防止基金“跑、冒、滴、漏”和骗取医保基金的现象发生，我局社保中心接收病历资料后，须经过核实参保信息、逐一审核病例资料、领导签字复审等环节后，将审核结果反馈医疗机构，由医疗机构通知患者领取报销费用。近年来，随着参保居民住院患者人数的逐年增多，每月各定点医疗机构报送的病历资料共计200余份，而社保中心基金管理股只有4名工作人员，除负担城镇居民住院费用审核工作外外，还承担者城镇职工、工伤、生育保险费用的审核、职工门诊刷卡、住院报销信息核对、职工外地就医系统对账等事宜，工作量大繁琐。为缩短报销时限，社保中心多次简化中间环节，目前承诺报销时限为10个工作日（以病历资料送达社保中心为准，节假日除外），同步在县政务中心、人社局及政府网站上予以公布，并按照承诺时限办理。目前，造成我县城镇居民住院费用报销时限较长的主要问题是县内各定点医院报送病历资料不及时，我局社保中心多次与县内各定点医院沟通协调，要求每周报送病历资料，但医院始终坚持住院病历积存到一定数量后统一报送，造成报销时限较长。

       争对委员们提出的意见建议，我局高度重视，积极联系市社保中心及软件公司，根据市社保中心2017年信息化建设主要工作安排，力争在今年7月底全面实现我县居民医保联网实时结算。同时，要求各医保定点医疗机构，在开通联网实时结算前，增加居民住院待遇结算频次，缩短报销时限，为广大参保居民提供更加优质、方便、快捷的服务。