关于进一步规范城乡居民基本医疗门诊统筹就地就近报销的建议提案

  一、关于“城乡居民基本医疗保险门诊统筹就地就近报销难”的问题

  按照《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》(安医保发〔2019〕57号)文件规定，在本市一级协议定点医疗机构，镇、村(社区)定点医疗机构实施门诊统筹，支付范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、政策范围内药品费。参保人一个年度内发生的门诊费用，在定点社区卫生服务中心、镇卫生院及本市一级协议定点医疗机构就诊的，医保基金支付50%;在村卫生室、社区卫生服务站就诊的，基金支付60%，年度基金限额为100元/人。

  目前我县为所有定点的镇卫生院、村(社区)卫生室、诊所开通了门诊统筹报销业务，并通过定期组织集中培训及联合镇卫生院实地进行手把手现场指导等方式，对全县所有定点的镇卫生院、村(社区)卫生室报销业务进行了全覆盖培训，基本保障了群众就地就近享受门诊统筹报销。但仍有少数村卫生室也确实存在未开展门诊统筹报销的问题，给群众带来不便，主要原因是：一是个别行政村没有村医，参保群众无法在本村就近开展门诊统筹报销。二是部分村医年龄较大，不习惯在医保系统网络上开展报销业务，在培训人员现场指导下，能够顺畅地开展医保报销业务，但时间一长，就忘记了操作流程。三是个别村医服务意识不强，只考虑个人利益。根据《汉阴县卫生和计划生育局关于加强村卫生室药品“三统一”工作的通知》精神，要求村卫生室统一通过药品“三统一”配送企业采购药品，并且实行零差价销售政策，一些以销售药品为主要医疗收入的村卫生室认为开展门诊医疗赚不到钱，很少开展医疗服务，主要工作精力都投入到公共卫生服务上，把公共卫生服务做好就能拿到一份稳定收入。

  针对以上问题，我们前期已做了大量工作，下一步将有针对性地采取一些措施：一是持续常态加强医保政策和业务操作培训，通过集中培训、到村一对一现场培训等多种方式为基层医保业务人员提供培训服务，确保群众就近就地享受门诊统筹报销;二是积极与县卫健局沟通联系，加强部门协作，尽快配齐配强村卫生室医疗技术人员，把村卫生室落实医保政策情况与村医考核和工资挂钩，强化为民服务意识;三是对无正当理由拒绝开展门诊统筹报销业务的村卫生室，县医保局将按有关规定移送相关部门依规处理。通过这些措施，将逐步解决少数村卫生室不开展门诊统筹报销问题，切实方便群众就近就地看病就医。

  二、关于“村卫生室医务工作者对城乡居民基本医疗保险门诊统筹报销业务不熟悉”的问题

  该问题确实存在，正如您所说，自2021年底，因医保制度改革和国家医保信息平台建设需要，医保系统不断升级，业务模块增加，部分村医对报账业务操作不熟悉。我局将继续加大培训力度，通过集中培训、远程指导、到村一对一现场培训等多种方式加强医保政策、系统操作和经办流程培训，不断提升基层医保工作人员业务能力，有针对性地解决报销业务不熟等问题，确保参保群众知晓政策、就近报销、明白消费。

  再次感谢您对医保工作的关心和支持，给我们多提合理化建议，从政策角度多做宣传，让周边的群众能更加了解政策、理解政策、充分地享受政策。