关于进一步提升医疗保障服务的提案

  陈绪银、刘仁宏(等2位)委员提出的关于进一步提升医疗保障服务的提案。

  一、关于进一步规范扩充门诊统筹药品报销目录，使优质医疗资源真正下沉向基层延伸，破解就近看病难问题的建议

  自2020年开始，全市统一规定，在本市一级协议定点医疗机构和镇、村(社区)定点医疗机构实施城乡居民门诊统筹，支付范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、政策范围内药品费等。我县参保居民本年度内发生的门诊费用，对于在镇卫生院和本县一级协议定点医疗机构就诊的，医保基金支付50%;在村(社区)卫生室就诊的，基金支付60%，年度基金限额为100元/人。目前我县为所有定点的镇卫生院、村(社区)卫生室、诊所均开通了门诊统筹报销业务，居民门诊就医购药可按照比例在系统里直接报销，个人仅支付自费部分。自国家医保局组建以来，已连续6年开展药品目录调整工作，目录内药品总数由2019年的1000多种增至现在的3088种(其中西药1698种、中成药1390种，中药饮片892种);特殊药品由原来70多种增至现在的252种，更多新药品不断纳入医保报销范围，常用药品价格水平显著下降，重大疾病和特殊人群用药保障水平大幅提升，显著降低了群众用药负担。

  群众所反映的居民医保门诊统筹报销目录药品偏少，用药范围局限问题，主要有三方面原因：一是药品配送不到位。自2010开始，我县镇卫生院、村卫生室所用药品均实行“三统一”采购配送，村卫生室配备的基本药物，全部由镇卫生院通过省级网上统一采购、统一配送、统一结算。部分常用药品由于利润低，配送成本高，一些中标生产企业停止生产某些中标药品或不能按中标价供应，导致村卫生室使用药品“三统一”采购配送的药品种类与患者诊疗实际需要的药品不匹配;二是药品采购品种少。纳入医保目录内且村卫生室可使用的药品有1500余种，而村卫生室实际采购只有100余种，无法满足病人需求。三是村医开展门诊统筹报销积极性不高。村卫生室因药品实行零差价政策后，村医在报销居民医保门诊统筹时只收取5元的门诊诊疗费，部分村医因利润太低不愿开展报销业务，造成少数村卫生室以没药可用为借口不愿报销居民医保门诊统筹。下一步，我们将积极探索将村卫生室药品纳入镇卫生院统一集采配送，增加药品数量种类，最大程度满足群众就医治疗需求。

  二、关于进一步强化业务培训，提高医务工作专业技能，确保镇村级医务工作者均能正常有序规范门诊统筹报销的建议

  2021年11月，根据国家医保局要求，城镇职工、城乡居民医疗保险切换成国家系统，切换后所有医疗机构将进行系统HIS改造。切换前夕，陕西省卫健委发文明确由各县卫健局负责本辖区基卫HIS的医疗机构(即各镇卫生院、社区卫生室、村卫生室 )系统HIS改造和系统操作人员培训。系统切换后，为让使用基卫HIS系统的医疗机构熟练掌握系统操作，我局连续三年协调县卫健局及省基卫HIS工程师到各镇培训镇村医务人员，每年上半年、下半年各培训一次。2022年底，我局派业务骨干到漩涡镇各村卫生室逐村又进行系统培训，通过三天的培训，各村卫生室基本都能熟练开展门诊统筹报销。目前门诊统筹报销存在的主要问题是：部分村卫生室村医年龄偏大，记忆力减退，电脑操作不熟练，不能完全适应新形势下的医疗保障工作。下一步，我局将积极协调县卫健局联系基卫HIS工程师，对少数村医更换或年龄老化操作不熟练的村医，有针对性地再次进行业务操作培训，切实做好业务操作后期跟进和常态指导。

  三、关于增强门诊统筹报销透明度的建议

  2020年开始，我市各县(区)医保基金由市级统筹，市医保局、市财政局等六部门联合印发了《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》(安医保发〔2019〕57号)，文件规定取消城乡居民医保个人(家庭)账户，实行门诊统筹政策。城乡居民医保门诊统筹是指基本医疗保险中把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围，立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，与个人账户不同。目前，患者在镇卫生院、村(社区)卫生室门诊统筹报销后可打印居民普通门诊结算单，结算单上显示有具体报销费用明细。为确保参保群众权益，强化医保基金监管，增强城乡居民医保门诊统筹透明度，2024年五月，省医保局已明确全省取消居民医保身份证免密结算，确保居民医保门诊统筹报销的知情权和认可度，同时避免了个别村医欺诈骗保行为。近期我局还将开通县内二级医疗机构居民门诊统筹报销业务，切实方便群众就近就地看病就医。下一步，我们将持续加大工作力度，共同呼吁上级部门健全完善系统功能，下放系统操作权限，增设现场留痕设备，让群众明明白白消费。

  感谢你们对医保工作的关心和支持，给我们多提合理化建议，从政策角度多做宣传，让周边的群众能更加了解政策、理解政策、充分地享受政策。